继今年1月8日《浙江提升药品集中采购功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案》征求意见稿落槌后，时隔整整两个月，3月13日，一份由浙江省医保局再度起草面向有关部门征求意见的《提升药品集中采购功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案》浮出水面，笔者用八个字形容这份方案的相关要求，即：动调、竞争、扩围、规范。

动调

即品种全覆盖，产品进退有序。动态调整在线交易产品的调入范围主要包括无在线交易产品的药品、价格有明显优势的产品、部分原研药或参比试剂。

根据浙江省医保局12月27日下发的“关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关事项的通知（浙医保联发〔2019〕26号）”有关要求，停止支付《国家药品目录》调整时删除的药品。原我省药品目录内按规定调增的乙类药品，按国家要求在3年内逐步消化，第一批删除药品自2020年1月1日起停止支付。国家另有规定的，从其规定。按此节奏，除了第一批已经定下不能调入之外，接下来尚未公布的几批删除目录值得药企密切关注。

而根据此次方案中的细节要求，对于含原省增目录中尚未删除的品种也可以调整纳入。从这个角度来说，第一批水落石出后，第二批目录大概率在2020年是不会再出台。这也相当于给了有关企业半年甚至是一年的存活期。

方案要求，在线交易同品规产品不包括带量采购涉及通用名的药品以及低价药品、供应紧张药品、原廉价药品、普通大输液和备案采购药品。笔者认为，此类产品专指同通用名但剂型规格不一致的产品，即，如果与在线交易产品剂型规格一致，可以调入，如果仅仅是通用名一致但剂型规格不一致，不会予以调入。

竞争

竞争的含义是指扩大采购范围，最大可能地满足临床实际需求。浙江的方案要求，对于调入的品种，主要包括无在线交易产品的药品、价格有明显优势的产品、部分原研药或参比试剂。

这其中，尤其要注意的有三点：一是无在线交易产品的药品，只需要有10省相关采购价格且不高于全国最低价，基本上就可以敲定挂网。此类产品更多考虑的是覆盖面的问题，即保证临床相关品种不能缺位！二是已经有在线交易的产品领域中，只要是价格符合“不高于同剂型产品最低价的70%和原研产品的49%的低值作为控制价，同时不得高于全国最低价”，就可以纳入。这种优势其实是两方面的冲击，既冲击了现有已经挂网交易的药品价格体系是否能够安全保留，又对后面想进入省平台的竞争者产生了震慑的作用，方案也明确提及，“按这一规则有新产品调入后，此后调入的产品以不高于同剂型产品最低价作为控制价，同时不得高于全国最低价。不同规格按差比价原则取低值”。第三点最令人玩味，针对部分原研药或参比试剂，方案只是轻轻一笔略过，要求“根据实际情况视情开展。价格控制同无在线交易产品的药品。”但实际经验告诉笔者，凡是详写特写的，往往政策回旋余地不大。凡是轻微一笔略过的，其实政策早已经相对成熟，这里面往往也蕴含着更多不确定的因素。原研或参比制剂，一方面要考虑国家带量采购的速度，另一方面更要考虑各省过评品种挂网的数量。在这种不确定的因素当中，原研或参比，究竟还有多大的确定空间值得关注。

另外，笔者特别留意了对于价格偏高产品的调出，方案中给了两种情况进行判断。细分了一下，其实是“1（0.5+0.5）+1”的方式。第一个1中的0.5，是指在线交易产品较多价格位于前列的。这个产品较多是指充分竞争的，价格位于前列并不是指位列前茅，这里面会有一个取值。第一个1中的第二个0.5，是指采购金额大、价格高的。这里面有一个细节要注意，“价格高”是与“价格位于前列”的区分。价格高，并不一定是位居前列，但如果采购金额大且价格高，就会纳入视野。而价格位于前列的，看似价格并不高，但没办法，由于产品太多，被团灭的可能性仍然较大，这类品种要特别小心。第二个1是指价格明显高于同剂型在线交易产品的。究竟多少是明显高于？借鉴一些省份的联动经验，10个点基本上就符合高于的标准。10-30个点基本上就是明显高于。

扩围

本文提及的扩围，一是指医疗机构采购范围的扩围，二是指采购主体的扩围。

根据方案要求，允许由公立医疗机构通过省药械采购平台自行选择我省药品基础库中的合格产品，提出采购需求，限定采购金额为不得超过该医疗机构上年度药品结算金额的1%。这点量虽然没有太多的量，但毕竟蚂蚱腿也是肉，对于企业维护价格体系、保留浙江市场火种、扩大进入相关采购目录，还是有一定正向的作用。但企业要留意，价格不能离谱（可参照同类竞争价格）、采购金额要适度、采购时间要持续（宁可长期零星采购，也不要一锤子买卖结束） 。

方案要求，鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店自愿进入平台采购，提升平台服务交易主体功能。2019年10月24日，浙江省医保局发布《浙江省基本医疗保险定点药店管理暂行办法（征求意见稿）》，要求，药店申请成为定点药店，须同时具备以下条件，其中明确要求，药店配备的省药械采购平台在线交易药品品种不低于50%，定点药店销售省药械采购平台之外药品，医保基金不予支付。医保支付药品必须通过省药械采购平台统一采购。定点药店药品销售价格按照公立医院医保支付标准基础上适当加成，加成比例另行规定。但毕竟浙江上一轮省标品种有限，2015年第一批及第二批时刻已经快五年有余，期间，有一些未在省级采购的品种需要补充到位。因此，此次方案特别要求将药店及民营医院纳入其中。

规范

这次方案相对今年1月的方案来说，在医保支付标准的制定尤其是在药店方面，进行了较为清晰的说明。

方案要求，全省所有定点医疗机构（含民营医疗机构）执行统一的医保药品支付标准，统一实行药品、耗材零加成政策。定点民营医疗机构医疗服务医保支付政策参照相同级别公立医疗机构执行。全省所有定点零售药店医保药品支付标准统一按医疗机构医保药品支付标准上浮15%（不含国家和省谈判药品）执行，上浮额以最小包装计最高不超过200元。其实，锁定了医保支付标准，药店的采购行为也基本上锁定了。而且只有纳入省药械采购平台在线交易的医保目录内药品（不含自主备案产品）才纳入医保支付范围，省平台现在更多地起一个引领作用。

总体来看，浙江这份方案，在国家医保目录执行及地方医保目录442的大背景下，现阶段以规范现有采购模式（省级价格联动+地级市自主议价+医保支付标准调整）为主，大规模开展省级招采可能性不大。重点是以扩大采购范围、扩大采购主体、满足临床需求为基础，当然，不开展省级招采并不意味着不进行价格竞争。价格竞争一方面是常规联动，更多的是依靠市场机制要求企业主动降价从而形成多米诺骨牌效应。从另一个角度来看，浙江也是为接下来的药店采购上线做好准备。猜测一下，既然省标不搞，浙江各地的二次议价是否有可能会更加猛烈？尤其是在医保支付标准滚动形成的背景下，值得企业认真关注！