为加强和促进河北省糖尿病防治及内分泌代谢病诊疗水平，近日，河北糖尿病防治协会年会暨第十三届燕赵内分泌糖尿病论坛在石家庄市以线上线下相结合形式隆重召开。

      会上，中华医学会糖尿病分会常委、河北省糖尿病防治协会会长宋光耀教授，中国医学科学院糖尿病研究中心秘书长、中国医学科学院北京协和医院肖新华教授，就《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》的更新要点、亮点及2型糖尿病的治疗理念向与会同仁进行了深度解读和分享。

 

    九个更新要点，紧贴我国国情

 

      2003年，中华医学会糖尿病学分会(CDS)正式颁布了我国第一版糖尿病防治指南，到目前为止已经更新至第6版。这其中，前3版主要是把国外的部分指南内容翻译编辑而成。自2013版之后，中国国糖尿病防治指南开始结合我国实际情况，内容中纳入了大量国内2型糖尿病（T2DM）防治的循证研究结果。宋光耀教授介绍《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》有九个更新要点和一大亮点。      

      要点一：中国糖尿病流行病学特点。我国糖尿病发病以T2DM为主（占总人群90%以上），且我国糖尿病发病率逐渐提高，到2017年已经达到了11.2%， 但实际知晓率、治疗率和控制率均不足50%。

      要点二：糖尿病的诊断与分型。在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白(HbA_1c) ≥6.5%可以作为糖尿病的补充诊断标准。

      要点三：新增个体化HbA1c控制目标设定的“主要影响因素”。在糖尿病的治疗控制目标方面，针对不同的影响因素，如年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症及患者主观意愿等，进行个体化的控制目标设定。

     要点四：高血糖的药物治疗要点。生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中；一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用两种甚至三种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗；合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；合并慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。

      要点五：糖尿病治疗路径更新。生活方式或二甲双胍一线治疗后，如血糖控制不达标（HbA_1c≥7.0%）则进行下一步治疗。新版指南特别强调在应用胰岛素治疗之前，可先与GLP-1RA联合使用。

      要点六：新添章节“2型糖尿病患者的体重管理”。指南明确给出，超重和肥胖成人T2DM患者的管理目标为减轻体重的5-10%。减重方式有三种，生活方式干预、药物治疗和手术治疗。

      要点七：葡萄糖目标范围内时间（TIR）纳入血糖控制目标。是指24小时内葡萄糖在目标范围内的时间或其所占的百分比。2019年发布的TIR国际共识推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为>70%，但应高度个体化，同时关注低血糖及血糖波动。

      要点八：糖尿病慢性并发症。新版《指南》强调尿白蛋白/肌酐比值（UACR）检查的重要性，推荐每年至少进行一次UACR检查，没有能力开展的，应转至上级医院检测；有条件的机构每年至少进行一次糖尿病视网膜病变检查。     

      要点九：低血糖分类。1级低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L；2级低血糖：血糖＜3.0mmol/L；3级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和/或躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。

 

      一大更新亮点，凸显中国特色

      2017版《中国2型糖尿病防治指南》纳入了中医药的治疗，其章节为“糖尿病与中医药”。2020版指南将其改为“糖尿病的中医药治疗”。指南同时提出，糖尿病的中医药治疗，遵循辨证论治原则，在协同降糖，改善症状和体征，防治并发症，提高生活质量及三级预防中发挥重要作用。宋光耀教授介绍，津力达颗粒在糖尿病的三级预防中均有较好的作用。同时基于其高质量的临床循证证据，津力达颗粒被指南推荐。

      宋光耀教授特别指出，2017版指南中推荐“2型糖尿病气阴两虚证，在单独应用二甲双胍疗效不佳的基础上，建议加用口服津力达颗粒”。2020版指南改为“2型糖尿病气阴两虚证，在应用二甲双胍等降糖药物的基础上，可加服津力达颗粒。”

      宋光耀教授介绍，由中国中医科学院广安门医院仝小林院士牵头的研究显示，对于二甲双胍稳定剂量治疗3个月血糖控制不佳的T2DM患者。在二甲双胍的基础上，加用津力达颗粒可进一步降低HbA_1c0.92%、空腹血糖1.34mmol/L、餐后两小时血糖3.0mmol/L，提高胰岛β细胞功能指数0.36及胰岛素敏感性，降低中医症候积分，改善症状，降低腰围，且安全性较高。

      仝小林院士牵头开展的一项荟萃分析（纳入15项RCT研究，共1810例）结果显示，与单用各种降糖西药相比，加用津力达颗粒治疗≥12周均可发挥“增效” 作用，降低血糖和HbA_1c（HbA_1c值可下降0.6%～0.72%），改善胰岛功能和胰岛素抵抗，减轻体重，且安全性良好。

      上海交通大学附属第六人民医院贾伟平院士团队牵头完成的津力达颗粒对T2DM患者血糖波动影响的随机双盲对照临床研究显示，与对照组相比，津力达颗粒组患者的血糖水平标准差在治疗后显著降低（-0.39 vs. 0.11，P＜0.01），血糖目标范围内时间（TIR）在治疗后明显改善（23.21% vs. 2.24%，P＜0.01），并且津力达颗粒组患者的TIR从治疗前的55%提升到治疗后79%。表明津力达颗粒可改善初诊2型糖尿病患者的血糖控制和血糖波动情况。

      在降低糖尿病慢性并发症方面，宋教授介绍，研究显示津力达颗粒能够减少尿微量白蛋白，降低糖尿病早期肾损害；降低血管内中膜厚度，保护大血管；改善糖尿病周围神经病变患者麻木、疼痛的症状以及提高神经传导速度；治疗T2DM非增殖期视网膜病变疗效明显。另一项津力达颗粒对老年冠心病伴糖耐量减低者预后影响的研究显示，津力达颗粒可减少伴糖耐量减低的老年冠心病患者心血管事件的发生率。

 

       临床治疗新理念，尽早联合治疗

       会上，肖新华教授以“平稳控糖，改善抵抗”为主题，分享了糖尿病的临床研究问题及T2DM的临床治疗理念。

      肖教授介绍，T2DM最重要的核心病理机制有两个，一个是胰岛β细胞功能异常，另一个是胰岛素抵抗。并且胰岛β细胞功能下降和胰岛素抵抗贯穿于整个治疗过程。

      在T2DM的治疗中，肖新华教授强调，要尽量利用改善胰岛β细胞功能来改善胰岛素释放。但是随着病程的延长，胰岛β细胞功能逐渐减退，治疗方案除了改善胰岛素的敏感性以外，另一个治疗理念就是尽早联合治疗，利用不同药物的不同病理机制改善胰岛β细胞功能，提高胰岛素敏感性。通过多种机制药物的共同作用达到更好、更全面的血糖控制及血糖的长期控制。

      肖教授指出，糖尿病的中医药治疗是中国的特色，其循证研究结果也正式纳入了我国糖尿病防治指南，在常规治疗的基础上可以通过辨证联合应用中药来进一步改善血糖。

      据2021年国际糖尿病联盟发布的第十版糖尿病全球报告显示，我国糖尿病患者人数逐渐增加，预计到2045年将接近1.8亿，糖尿病及其并发症的临床病理研究和药物研究刻不容缓。

 

       作为河北省糖尿病防治的年度学术盛会，此次大会特邀京冀两地的知名内分泌专家、学科带头人，结合临床糖尿病防治工作，为广大基层医生解读了新版指南，分享了临床诊疗病例及临床药物研究新进展。与会专家的临床研究分享及医学教育普及对基层内分泌专业科室建设、提高人才培养能力意义重大。