慢性酒精中毒性脑病

慢性酒精中毒性脑病是遍及全球的一种常见病，对人类健康的危害日趋严重。随着我国居民生活水平的逐渐提高，其发病率亦不断增高。1993年全国七地区精神疾病流行病学调查结果显示。酒精滥用的终生患病率（0.68％）已上升至各精神疾病排名中的第4位。进入21世纪以来，我国饮酒人群所占比例日益上升，酒精致神经精神障碍的发病率继续升高，并成为多个地区突出乃至排名第1位的神经精神卫生问题。2010-2012年15岁及以上居民的饮酒率为34.3％，男性饮酒率（54.6％）约为女性饮酒率（13.3％）的4.1倍，饮酒率最高的为45-59岁人群（38.6％），其中饮酒人群中过量饮酒率为30.4％，男性（34.8％）高于女性（11.7％）。1999-2008年四川大学华西医院内科住院患者疾病与饮酒相关性调查结果也显示，酒精相关内科疾病在综合医院内科住院患者中占较高比例，且涉及多器官、多系统，例如2型糖尿病、肝硬化、脑卒中等。

慢性酒精中毒性脑病是酒精滥用和酒精中毒患者的重要疾病表现。酒精中毒对人类脑组织的伤害，以及伴之而来的家庭、医疗和社会问题，导致大量社会资源（如医疗事业、社会保障等）的浪费。目前，部分神经科医师仍不能及时、准确的对该病做出诊断和处理，延长了诊断时程，甚至延误了患者的治疗。

为了促进国内神经科医师对慢性酒精中毒性脑病的关注和认识，普及慢性酒精中毒性脑病的规范化诊疗，帮助临床医师对慢性酒精中毒性脑病的诊断与治疗做出正确决策，中国医师协会神经内科医师分会脑与脊髓损害专业委员会经过广泛讨论，并结合目前国内外现有的研究和临床证据，就慢性酒精中毒性脑病的临床诊疗相关原则达成以下共识。

1慢性酒精中毒性脑病的定义

酒精中毒性脑病包括急性和慢性酒精中毒性脑病。慢性酒精中毒性脑病是指由于长期饮酒造成酒精作用于脑组织产生的慢性、容易复发的脑部疾病，是长期过量饮酒导致的中枢神经系统严重中毒，而且几乎所有患者都存在慢性酒精依赖综合征发病机制。

2慢性酒精中毒性脑病的临床表现和特点

根据患者的临床表现以及起病急缓、病程长短等情况，慢性酒精中毒性脑病分为韦尼克脑病、柯萨可夫综合征、慢性酒精中毒性痴呆、酒精性震颤-谵妄、酒精性癫痫、酒精性精神和行为障碍6种综合征。

1韦尼克脑病

典型的韦尼克脑病患者可出现3组特征性症状：眼肌麻痹、精神异常和共济失调。

多见急性或亚急性发病，呕吐和眼球震颤是最早出现的症状，眼肌麻痹是本病的特征性表现之一。

共济运动障碍常在眼部症状之后出现。多数患者初起时症状相当严重，几天之内即发展到难以站立及步行；轻型患者则表现为小脑性共济失调，行走时步基较宽，易于倾跌；个别患者还可伴有言语含糊、构音不连贯等现象。80％以上患者合并精神症状，但有时表现隐匿，需要医师仔细检查。

2柯萨可夫综合征

又称酒精遗忘综合征。

典型的临床表现包括遗忘症、虚构、错构、认知功能障碍、定向障碍和人格改变。

患者的这些临床表现常基于认知功能异常、学习能力下降以及人格改变。患者往往不能保留新的信息，出现遗忘表现，但患者为了填补这方面的空白而将过去时间内曾经发生过的事件说成是这一时间发生的，或以一段内容荒谬、变幻不定、丰富多样的虚构的事实来填补他所遗忘的那一段经过，并对其坚信不移。另外，患者在人格上常表现为表情冷漠，缺乏主动性，对周围人事缺乏主动意志要求和关心，但有时又显得自私固执、欣快肤浅，或者情绪波动十分剧烈。

3慢性酒精中毒性痴呆

是由于慢性酒精中毒而产生的明显认知功能障碍，可由韦尼克脑病或柯萨可夫综合征发展而来，个人生活能力显著下降，不修边幅，个人卫生差，而且对饮酒的需求超过一切。晚期言语功能也严重受损，仅能只字片语，最后卧床不起，尿便失禁，多因各种并发症而死亡。

4酒精性震颤-谵妄

该病可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发。典型的前驱症状是失眠、恐惧和震颤，经典的三联征是伴有生动幻觉或错觉的谵妄、行为紊乱及明显的震颤。震颤多为粗大性震颤，尤其多见于手指、面部、舌等部位，有时缺乏规律，表现为摇摆性震颤。谵妄于数日内出现，患者定向力丧失，伴有各种各样的生动幻觉，以视幻觉为主，常伴有错构和虚构。可伴有被害妄想，甚至有自杀、自伤或攻击、冲动表现。此症一般持续数日，患者对病中经历通常没有回忆。没有并发症的患者经及时处理病死率较低，但一旦发生并发症（如肺炎、心力衰竭），病死率则明显升高。

5酒精性癫痫

临床表现为多种类型的癫痫发作，以全身强直-阵挛性发作较常见，严重时可呈现癫痫持续状态。

6酒精性精神和行为障碍

包括长期酒精使用障碍所导致的戒断反应，以及伴随的人格、情绪障碍或精神病性障碍。情绪障碍常见抑郁、焦虑等多种表现，患者情绪混杂、多变，稳定性差，持续时间长，对药物反应不良，且伴随人格异常、幻觉、睡眠障碍，或认知功能障碍。

3慢性酒精中毒性脑病的病理和影像学表现

（一）慢性酒精中毒性脑病的病理表现

各型综合征可能存在不同的病理表现。桥脑中央髓鞘溶解的病理特点是桥脑基底部中央处对称性脱髓鞘，从中缝处开始，向两侧发展，髓鞘脱失严重，但神经细胞与轴突仍相对完整，无炎性反应；严重时病灶可扩散至桥脑被盖，并向上波及中脑，但不累及软脑膜下及脑室周围区。胼胝体变性（Marchiafava-Bignami病）的病理特点为胼胝体对称性脱髓鞘、坏死和萎缩，也常累及附近白质和脑桥中央白质。韦尼克脑病样改变的病理表现为上脑干、下丘脑和脑室周围（第三脑室和导水管）小灶性充血和出血，可表现为细胞性水肿，血管源性水肿，神经元变性、坏死、缺失，神经纤维的松弛髓鞘结构变性、坏死，星形胶质细胞、少突胶质细胞和毛细血管增生，细胞内水肿和斑点状出血等。

（二）慢性酒精中毒性脑病的影像学表现

1. 头颅CT扫描：胼胝体变性在CT可表现为胼胝体压部、体部、膝部对称性低密度影，增强扫描无强化。韦尼克脑病在CT上可见中脑导水管区的低密度改变，但是由于CT分辨率较低，灵敏度和准确率均不理想。CT上亦可发现双侧侧脑室旁邻近丘脑的区域或导水管周围低密度改变，也可见到乳头体密度改变，但是敏感性和特异性较低。

2. 头颅MRI检查：目前来说，MRI是慢性酒精中毒性脑病较为理想的影像学检查方法，对该病的敏感性约为50％，特异性约为90％。MRI平扫T2WI序列可发现慢性酒精中毒性脑病患者的双侧丘脑和脑干有对称性异常信号，其典型的改变为第三脑室和导水管周围有对称性长T2信号，而且乳头体萎缩，被认为是慢性酒精中毒性脑病的特征性神经影像学异常。乳头体容积明显缩小是硫胺缺乏的特殊标志。脑白质脱髓鞘在MRI可表现为皮层下白质及侧脑室周围多发的点状或斑片状长T1长T2信号影，胼胝体囊变、空洞、分裂并提示胼胝体分层坏死是慢性酒精中毒性脑白质损伤的典型表现。在慢性酒精中毒性脑病早期，MRI检查发现第三脑室和导水管周围区域T2WI信号增高；而在恢复期（6-12月），T2WI高信号会逐渐降低或消失。

此外，韦尼克脑病在MRI的异常信号灶常表现为双侧对称性等T1长T2信号，最常见于第三、四脑室周围，导水管周围，及乳头体、四叠体、丘脑。桥脑中央髓鞘溶解在MRI上表现为桥脑基底部双侧对称性的长T1长T2异常信号，无占位效应，一般不侵犯中脑和向后侵犯中央纤维束，病灶常累及前额叶，增强扫描无强化。胼胝体变性在MRI表现为主要累及胼胝体中央层，多沿胼胝体长轴整体分布，横断位显示病变双侧对称，于T1WI上为等或稍低信号，T2WI上为高信号，边界较模糊，矢状位T2WI可以显示胼胝体上、下缘未受累，从而形成分层状改变即“夹心饼干征”。急性期胼胝体以明显肿胀为主，亚急性期胼胝体可正常或轻度肿胀、萎缩，慢性期胼胝体萎缩。广泛皮层性脑萎缩在MRI上表现为与年龄不符的广泛的皮层萎缩，皮质变薄，脑沟、脑回增宽，部分伴有白质脱髓鞘，或与其他类型脑损害并存。小脑变性的影像学特征为小脑萎缩，以小脑蚓部萎缩为主，严重时小脑皮层、蚓部和橄榄体严重萎缩，并伴有环池、小脑上池、枕大池等脑池扩大。

磁共振液体衰减反转恢复（fluid-attenuate inversion recovery，FLAIR）序列能够清楚显示侧脑室旁的异常信号。由于酒精对血脑屏障的损害较为缓慢和隐匿，磁共振增强显像对慢性酒精中毒性脑病的诊断帮助不大，但在某些情况下有利于其他疾病的鉴别诊断。磁共振弥散加权成像（DWI）序列对慢性酒精中毒性脑病的早期白质病灶可能更加敏感（增加信号表现）。慢性酒精中毒性脑病患者的脑部磁共振波谱成像（MRS）常显示丘脑和小脑N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值 （NAA/Cr）下降，而硫胺治疗有效后比值升高，且与临床症状改善情况一致，因此MRS可用于慢性酒精中毒性脑病治疗前后的疗效对比。

4慢性酒精中毒性脑病的筛查、评估和临床诊断

（一）慢性酒精中毒性脑病的筛查和评估量表

慢性酒精中毒性脑病筛查和评估量表的恰当使用，能够帮助临床医师提高诊断的效率和准确率。CAGE量表包括了4个简单易懂的问题，在临床上较为常用。CAGE量表的缺陷在于没有涵盖一次性大量饮酒导致急性酒精中毒性脑损伤的情况，而酒精使用障碍测试（the alcohol use disorders identification test , AUDIT）则弥补了CAGE量表在这方面的不足。AUDIT量表包括了10个问题，大概需要临床医师花费2-3 min完成，并最后给出0-40分的评分。虽然AUDIT量表的准确性有所提高，但是其临床效率偏低。结合国外的临床应用，我们推荐使用AUDIT量表的临床简化版，例如AUDIT-C量表、酒精快速筛查试验（the fast alcohol screening test，FAST）量表、AUDIT-PC量表，或者使用基于AUDIT量表和CAGE量表衍生的Five-SHOT量表。

记忆力受损也是慢性酒精中毒性脑病患者常见的临床表现，需要医师配合使用认知功能评定量表协助诊断。临床常用的认知功能评定量表包括简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）。由于MoCA量表涉及更多的认知功能域，尤其是视空间和执行能力方面的检测，对于慢性酒精中毒性脑病患者更为推荐。

（二）慢性酒精中毒性脑病的临床诊断

首先应该有长期饮酒的病史，或有酒精依赖病史。酒精依赖核心症状/诊断标准在DSM-4/ICD-10描述如下（12个月内出现以下3项或以上）：（1）对酒精耐受（需要摄入更大量以达到愉悦感）；（2）停止饮酒后出现戒断症状/反应；（3）过量摄入；（4）无法控制、戒除；（5）耗费大量时间寻求、获得和摄入酒；（6）社会交往活动意愿减退；（7）不顾任何不良后果（身体/心理问题）。鉴于患者的临床表现和严重程度也可能与酒的种类、始饮时间、饮酒量与频度、饮酒时是否佐以食物以及神经系统的机能状况等因素密切相关，因此临床医生应在前述诊断标准的基础上，结合临床表现和影像学特征进行综合判断。

5慢性酒精中毒性脑病的治疗

（一）戒酒

慢性酒精中毒性脑病的首要治疗方法就是戒酒。治疗一般分为2个阶段：一是戒酒阶段，也称作解毒阶段；另一阶段是康复治疗阶段。积极的药物治疗能够帮助患者戒断对酒精的依赖，防止疾病复发。严重酒精中毒患者的戒酒应该住院进行，以防止严重并发症的发生。

目前一线治疗药物有：（1）纳美芬、纳洛酮、纳曲酮：纳美芬是一种μ及部分k阿片受体拮抗剂，纳洛酮、纳曲酮是μ阿片受体拮抗剂。阿片类物质能刺激下丘脑室旁核，从而导致酒精的摄取。因此，阿片受体拮抗剂纳美芬、纳洛酮、纳曲酮能阻断上述过程，减轻患者对酒精的依赖。在有效性方面，纳美芬对患者饮酒量及频率的改善均优于纳洛酮、纳曲酮，而在安全性方面无明显差异。但由于阿片受体基因的多样性，导致治疗效果存在较大的个体差。（2）双硫仑：双硫仑的药理机制为阻断乙醛脱氢酶。当患者摄入酒精后，由于乙醛脱氢酶作用被阻断，导致乙醛在体内积累，进而出现双硫仑反应，即心动过速、潮红、恶心、呕吐等症状。因此，双硫仑主要在心理上减轻患者对酒精的依赖，但对酒精依赖的核心症状并无治疗效果。此外，双硫仑主要对依从性好及有受到良好监督的患者有较好的疗效。（3）阿坎酸：药理机制可能是通过阻断N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体从而减轻戒断症状，如饮酒欲望、焦虑、失眠等。但其疗效较弱，口服生物利用度较低，疗效短，服药次数较多。

目前二线治疗药物有：（1）巴氯芬：巴氯芬在患者戒断过程中有镇静作用，且疗效可能与用药剂量及戒酒前饮酒量有关。但其对酒精依赖的治疗作用目前尚有争议。（2）托吡酯：托吡酯对于预防酒精依赖的复发有一定疗效。但其有一定的剂量相关性副作用，如感觉异常、味觉倒错、厌食、注意力集中困难及皮肤瘙痒。（3）苯二氮卓类药物：常用于治疗酒精戒断症状如焦虑和失眠，还可用来预防和治疗癫痫发作和谵妄，但应注意该类药物的成瘾性。（4）三环类抗抑郁药物：可以用来控制任何原因引起的焦虑和抑郁，但是由于这些症状随着戒酒有可能消失，因此，如果患者戒酒阶段结束后仍存在这些症状，可考虑使用此类药物。（5）大剂量抗氧化剂：如维生素C、维生素E，可能对酒精中毒性脑病具有一定的保护作用。大量饮酒后，乙醇在体内代谢产生大量自由基，还原型谷胱甘肽已经用于酒精中毒的治疗。

（二）病因治疗

慢性酒精中毒性脑病的病因是胃肠吸收不良所造成的硫铵（维生素B1）缺乏，所以治疗关键是针对病因及发病机制进行治疗。由于慢性酒精中毒性脑病患者胃肠吸收不良，口服维生素B1效果也不佳，故一般选择非肠道给药。当体内硫胺贮备严重不足时，患者如摄入大量碳水化合物液体则可能诱发急性脑损伤，表现为慢性酒精中毒性脑病的急性发病或加重，因此慢性酒精中毒性脑病在发病初期经快速非肠道补充硫胺有望完全恢复。对伴有认知功能障碍的慢性酒精中毒性脑病、营养不良、低血糖、肝病等患者在静脉输入含糖液体前都应通过非肠道补充高剂量维生素B1，可使用静脉注射（500mg/d、连用3d）。如果不及时治疗慢性酒精中毒性脑损伤，其自然病程可继续发展，最后导致昏迷、休克、心血管功能及神经功能衰竭。

（三）纠正营养失调

营养失调是造成和加重慢性酒精中毒性脑病的重要因素，而该类患者常伴有营养不良，因此纠正营养失调是缓解病情、早日恢复的基础。首先，应给予静脉补充水、电解质、维生素B1和维生素C等。患者缺乏维生素A、复合维生素B和维生素C、肉碱、镁、硒、锌以及必要的脂肪酸和抗氧化剂，补充营养成分特别是B族维生素有助于康复。其次，帮助患者恢复食欲，保持口腔的清洁卫生，少食多餐，尽量满足患者饮食上的要求。鼓励患者进食富含维生素的食物。患者应避免食用糖，甚至果汁里的糖，果汁可能比完整的水果含有更多的糖；减少单糖含量高的饮食，如白面粉和调制好的马铃薯；增加植物蛋白和多糖的食用。这些物质在谷类、豆类和蔬菜中含量较高。

（四）脑保护治疗

长期酗酒的患者脑内存在过氧化物和自由基损伤及明显的神经营养因子水平低下，因此，适当而有效的神经保护治疗有助于改善慢性酒精中毒性脑病的各种症状。除使用大剂量维生素C和补充B族维生素如甲钴胺外，还可给予自由基清除剂如依达拉奉，线粒体保护剂如艾地苯醌、辅酶Q10等，以及神经营养药物如鼠神经生长因子、奥拉西坦等。

（五）各型综合征的治疗

1. 韦尼克脑病和柯萨可夫综合征：韦尼克脑病和柯萨可夫综合征的发病机制主要是硫铵缺乏，因此可积极通过非肠道补充B族维生素，包括维生素B1注射液肌肉注射及甲钴胺注射液肌肉或静脉注射（1000μg，1次/d）。

2. 慢性酒精中毒性痴呆：大脑胆碱能功能受损是慢性酒精中毒性痴呆的主要机制，酒精抑制乙酰胆碱活性,导致海马和额叶胆碱能神经元丢失等引起认知功能下降。临床可使用胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和NMDA受体非竞争性拮抗药美金刚，推荐剂量为：多奈哌齐5-10mg口服，1次/d，4-6周后加量至10mg口服，1次/d；美金刚治疗前3周按每周递增5mg/d剂量至10mg口服，2次/d。

3. 酒精性震颤-谵妄：首选苯二氮卓类药物短期应用，必要时联用抗精神病药，例如氟哌啶醇或奥氮平。

4. 酒精性癫痫：戒断期或恢复期出现癫痫发作均应积极给予抗癫痫药物治疗，首选苯二氮卓类药物，例如劳拉西泮或地西泮，必要时可联合使用丙戊酸钠缓释片或左乙拉西坦，调整至最低安全有效剂量，减停药应在戒酒并完全控制癫痫发作1-2年后考虑，并根据患者脑损伤情况适当延长。

5. 酒精性精神和行为障碍：酒精会对中枢神经递质系统产生明显影响，包括多巴胺、γ-氨基丁酸和5-羟色胺等中枢神经递质。所以应积极治疗患者的焦虑、抑郁障碍，包括使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）如氟西汀，或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）如文拉法辛或度洛西汀，或噻吨类神经阻滞剂如氟哌噻吨美利曲辛片，也可以联合使用中成药如舒肝解郁胶囊、乌灵胶囊等。对于轻度焦虑、抑郁障碍，单用上述中成药也有一定效果，而且副作用较少。

6. 脑白质脱髓鞘和桥脑中央髓鞘溶解：糖皮质激素对酒精性脑白质脱髓鞘的疗效不佳。鉴于他汀类降脂药物对粥样硬化性动脉病变和血管炎性损伤的作用机制，该类药物如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，对酒精性脑白质脱髓鞘和酒精性认知功能障碍也可能具有一定的治疗作用，但在用药过程中应更加注意监测肝功能和肌酶。同时，可大剂量给予神经营养保护药物如鼠神经生长因子及艾地苯醌、甲钴胺等B族维生素以及依达拉奉等。

（六）康复治疗

对于并发小脑性共济失调不能独立行走，上肢的精细技巧动作困难，言语功能障碍日益加重的患者，应尽可能地维持运动功能，预防继发性运动障碍的发生。保持一定日常生活能力及生活质量，及时进行康复治疗是十分必要的。

（七）其他治疗

针灸治疗能减轻嗜酒者的戒断症状，有助于癫痫发作和复发酗酒的预防，帮助患者成功完成戒酒计划。高压氧治疗能增加慢性酒精中毒性脑病患者脑组织的有氧代谢，对加快患者的康复是有益的。经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS） 具有无痛、无损伤、安全等优点，尤其是连续可调重复刺激的经颅磁刺激（rTMS）通过调节神经可塑性，短期或长期地影响神经活动，在慢性酒精中毒性脑病的治疗中可起到一定的辅助作用。

6慢性酒精中毒性脑病的照护

（一）戒酒的照护

慢性酒精中毒性脑病是由于长期嗜酒引起的，所以戒酒是治疗此病的关键。在戒酒的照护中，健康指导不容忽视。患者在住院期间处于被动戒酒期，这是戒酒一个很好的开端。为了使患者回家后不再继续饮酒，我们应在患者平静的时候与他聊天，讲解慢性酒精中毒性脑病的原因和危害。对患者要求：（1）饮酒时做到“饮而不醉”的良好习惯。（2）饮酒时不应打乱饮食规律，切不可“以酒当饭”，以免造成营养不良。（3）一旦成瘾应迅速戒酒，对患者应细心照料，重者必须入院治疗。同时应让家属理解照护此病的知识，协助做好患者的劝导和监督任务，并保证出院以后给予患者饮食起居等方面的家庭照顾。

（二）严密观察病情变化

长期饮酒可引起萎缩性胃炎以及小肠、肝脏损伤，继而全身性营养不良和维生素B1缺乏。维生素B1缺乏会导致糖代谢障碍，从而引起糖代谢旺盛的器官发生功能紊乱。神经系统和心脏首先受累，对脑的损害尤其严重。因此应监测患者意识、神志和生命体征的变化，必要时给予心电监测。

（三）安全的照护

伴有共济失调的慢性酒精中毒性脑病患者常有平衡感觉减退。应纠正平衡能力的减退及避险反应能力的减退。因此，确保患者的安全也是照护中应该注意的问题。应正确评估患者的健康状况和活动能力，做好对患者的宣教，使其理解自身的活动能力，提高安全意识。

（四）心理照护

慢性酒精中毒性脑病患者常有懊丧、焦虑、自卑表现。应及时理解患者的心理状态，帮助患者理解自己的病情，鼓励患者承认现实，对其提出的问题给予耐心解释。患者出院后，应在适当的时候进行电话或登门随访。要学会不饮酒生活，必须做到以下几点：（1）避免与饮酒的人接触和到饮酒的地方去。要结交不饮酒的朋友。（2）取得家庭和朋友的帮助。（3）用积极向上的依靠性，如新的爱好或参加志愿劳动等，来代替对酒精的依赖性。（4）参加锻炼。适当锻炼可以使脑释放化学递质.即使饭后散步也有助于心情的平静。

影响嗜酒者康复的主要问题是再度饮酒。预防饮酒可能是困难的，这就要求依靠持续治疗、积极的进取心和强有力的社会支持来巩固已取得的疗效。其他预防再次饮酒的方法还有改变日常习惯，以及避免与有饮酒习惯的人接触或在一起活动。90％的嗜酒者吸烟，戒烟的嗜酒者更有可能达到长期戒酒的目的，对其他健康也有益处。另外应增加心理辅导和心理治疗内容。