大叶性肺炎的病理机制及引起大叶性实变的常见致病菌是什么？

大叶性肺炎是由小的感染性颗粒作为病原被吸入到肺的外围，并在该处引起反应灶。起初组织反应渗出液进入肺泡间隙，继而进入气道及肺泡。当肺泡充盈后，渗出液通过肺泡孔和Lambert小管播散到邻近肺小叶及肺段，并不经支气管血管束或肺间质播散。病变不经细支气管播散，故大叶性肺炎常不随肺段分布。

更确切地说，在病程早期，大叶性肺炎所产生的阴影似乎侵及多个肺段。诚然，由于肺炎的早期诊断和抗菌素的治疗，常使病变早期得到控制，所以，典型的大叶实变较少遇到。

一般分为四期：

①充血期：发病后12～24小时；

②红色肝样变期：发病后2～3天；

③灰色肝样变期：发病后4～6天；

④吸收消散期：发病后7～10天。

最常见的致病菌是肺炎双球菌。克雷白杆菌肺炎亦可呈大叶性实变，但病情较重，由于渗出物比重高，最易使肺叶膨胀并产生组织坏死和空洞。

大叶性肺炎（实变早期，实变期）

各叶大叶性肺炎表现

支气管肺炎的病理机制是什么？

支气管肺炎的主要受损部位是在终末及呼吸性细支气管。本病以急性支气管炎或细支气管炎开始。如为毒性较剧的金黄色葡萄球菌和变形杆菌等，则坏死性支气管和细支气管炎能导致肺小动脉的栓塞。

这些炎症反应经过细支气管壁而侵犯肺泡壁，随之而来的渗出液和炎性细胞进入腺泡造成小叶实变。肺泡内充满水肿液、血、多形核白细胞、透明膜和细菌。坠积性肺炎与患者的习惯性卧床体位有关。

大叶性肺炎和支气管肺炎的X线表现有何不同？

（l）大叶性肺炎于充血期往往无明显的X线征象，或仅见病区局限性肺纹理增粗、增浓。下叶肺炎同侧膈肌可轻度升高，动度受限，可出现极淡的云雾状影。而支气管肺炎早期呈较弥漫支气管炎、支气管周围浸润征象，即多发性、绒毛样或界限不清的小结节影，亦可表现为肺空气积聚现象。

（2）大叶性肺炎于实变期呈均匀密实阴影，无多灶性分布的特点。如呈大叶性，将呈现其相应形态，可有空气支气管征。而支气管肺炎小叶实变后可表现为多灶性、界限不清的阴影，可融合成片，但仍呈多灶性征象。病变以两肺下叶、内中带为多见。

（3）支气管肺炎常累及支气管和细支气管，所以偶尔可同时有支气管狭窄和粘液栓而导致气管阻塞。与大叶性肺炎相比，支气管肺炎阴影呈非节段性分布，而很少出现肺不张。而大叶性肺炎阴影呈节段性或呈大叶性分布。当然支气管肺炎病灶的形态仍不失多灶性的特点（并非多发病灶）。

（4）大叶性肺炎吸收消散期可呈现散在斑片状，甚至条索状阴影。其后仅见肺纹理增粗，逐渐恢复正常。在少数病例，特别是老年患者，全部吸收可延迟到3个月或更长时间，甚至演变为机化性肺炎。而支气管肺炎吸收后一般不遗留条索状影。久不消散的支气管肺炎可引起支气管扩张。融合成片者可演变为机化性肺炎。

大叶性肺炎  ↓

支气管肺炎  ↓

大叶性肺炎主要应与哪些疾病鉴别？

①大叶性肺不张：亦为大叶实变，但肺容积缩小，叶间裂凹陷，邻近器官向病区移位；

②干酪性肺炎：多见于右上叶，实变系多中心性团絮状干酪灶的融合。其密度较大叶性肺炎高，但不均匀，其中见不规则空洞，常有支气管播散灶，结合临床可予以鉴别。此外，大叶性肺炎甚至支气管肺炎在吸收过程中，密度不均，但密度较结核低，无增殖性、干酪性病灶征象，肺炎吸收时有纤维化表现，但无结核各种病灶混杂的特点。

右肺中叶不张 ↓

干酪性肺炎病灶内虫蚀样空洞 ↓

球形肺炎的形成机制是什么？其X线有何表现

其形成可能与下列因素有关：①炎症渗出物通过肺泡孔向周围呈离心性蔓延扩散；②因抗生素的广泛应用，往往使大叶性肺炎的发展受到抑制，而急性球形肺炎可能是不典型大叶性肺炎或节段性肺炎的一种特殊表现；③大叶性肺炎或节段性肺炎在吸收消散时可从边缘开始，可能使肺炎形成球状。

X线特点：

①病变呈孤立的球形块影，多为椭圆形或圆形；

②病灶的密度取决于病灶的大小及厚度；

③病灶边缘可模糊或清楚；

④充血征象，可见粗长的增多、增粗、扭曲的血管纹理伸向病区；

⑤病变邻近胸膜增厚、粘连或少量胸腔积液；

⑥抗炎治疗吸收快。

右肺下叶球形肺炎的刀切征 ↓

球形肺炎和肺癌等病如何鉴别？

①球形肺炎密度中等，边缘模糊或部分模糊、部分清楚，无典型分叶；而肺癌密度较高，边缘分叶。

②球形肺炎密度不均，其间见不规整小空泡状透亮区和支气管充气征；而肺癌一般密度均匀、致密，可有癌性空洞。

③球形肺炎周缘有局部充血征，呈粗大而柔和的毛刺；而肺癌有短细毛刺征，无一定方向。

④球形肺炎在1个月内有倍增，治疗及时2～6周病变缩小甚至消退；而肺癌在2～10个月内倍增，抗炎治疗很难缩小。

⑤球形肺炎肺纹理可贯穿病灶；而肺癌很少有此征。

⑥球形肺炎常出现胸膜增厚、粘连或少量积液；而肺癌则相对少见。

此外，结核瘤病程长、密度高、边缘清楚，其内有点状、片状和分层钙化，周围有卫星灶。良性肿瘤亦密度高，边缘清楚，无周围充血征可资鉴别。

球形肺炎↓

周围型肺癌↓

肺炎为什么会合并肺不张？

肺炎合并肺不张可发生在急性期，也可发生在恢复期。

肺炎发生肺不张可能与下列因素有关：

①有人认为是由于支气管内分泌物的阻塞所致；

②有人认为在肺炎早期或恢复期肺叶收缩是纤维素性渗出所致；

③还有人认为是由于肺泡表面张力的变化所致。

什么是机化性肺炎？

肺实质及肺间质的纤维化和炎性细胞浸润称为机化性肺炎。本症是肺部非特异性炎症（如大叶性肺炎和其它化脓性肺炎）未彻底治愈，在病变区产生大量纤维组织增生而形成机化性肺炎。一般肺部炎症2～4周即可吸收消散。如超过此限，称为未消散性肺炎。根据炎症消散和纤维化的程度又可分为未消散肺炎伴有机化、机化性肺炎及炎症后肿块。有的无任何症状，有的有胸闷、胸痛、咳嗽、咯脓血痰或血丝痰。

（1）未消散肺炎伴有机化：由于外围不规则的炎症已部分吸收，因此形成团块状影，并有少量纤维组织增生，使病变的轮廓较清楚，并有轻度毛糙的边界，类似周围型肺癌。缺少典型的分叶征为其与肺癌的主要差别。

（2）机化性肺炎：在病理上，机化性肺炎都有肺组织的慢性炎症，伴有轻度的化脓性改变以及大量的纤维组织增生引起病灶的收缩，邻近肺组织代偿性肺气肿，附近的支气管扭曲变形，甚至扩张。病灶的附近往往有较多的胸膜增厚。支气管造影如病变支气管阻塞，阻塞端光滑、规则；如呈漏斗状，尖端偏向一侧；如呈杯口状，则常凹面向肺门。

（3）炎症后肿块：炎症吸收不良并逐渐出现机化的病变。表现呈球形者，逐步加深机化，即形成炎症后肿块，形态可呈多边形、圆形、椭圆形、较粗的长条形或近似三角形。由于周围常有纤维包膜，使肿块的轮廓趋向光滑整齐。肿块邻近肺野可以有纤维病变或（和）胸膜增厚，也可无纤维病变和胸膜病变。圆形或椭圆形者，常没有分叶或仅有较浅的分叶，与其它良性肿块很难鉴别。

什么是炎性假瘤？其X线表现有何特点？

有人认为它是某些非特异性炎症所致的肺内肿瘤样病变。炎性假瘤的定义模糊，它在病理上是一种非特异性慢性炎症或炎症的结局。在组织结构上有成纤维细胞、大量的血管组织和各种炎性细胞的混合，有假性包膜。

X线表现：多呈圆形或椭圆形，大小不一，直径在2～5cm或更大，因有假包膜，边缘多清楚整齐，也有时毛糙，并有切迹，单发多见。国内崔云峰认为靠近叶间胸膜的边缘光滑的球形病灶应首先考虑此症。由于病灶邻近胸膜有肥厚牵拉，病灶边缘呈现桃尖样突起即桃尖征，有一定的参考诊断意义。

↓  M25痰中带血两天。无明显发热，化验室检查正常。

慢性肺炎、机化性肺炎和肺炎性假瘤有何内在联系？

目前认为三者均为肺炎转归期的表现，从病理上讲三者是不易区分的。并有人认为机化性肺炎是慢性肺炎的一种类型，甚至认为球形肺炎也可是慢性肺炎的一种特殊形态表现。亦有人认为将肺炎不完全吸收或延迟至4～8周后吸收的肺炎称为机化性肺炎。

从前述可知，慢性肺炎和机化性肺炎均有局限性和弥漫性、实质性和间质性之分。但影像学多将局限性慢性肺炎、局限性机化性肺炎和炎性假瘤作为慢性炎块进行集中研究。可是无论从影像上还是临床上似乎区别局限性慢性肺炎和局限性机化性肺炎是困难的。

有人认为局限性机化性肺炎是不可逆的、不需治疗的，但多数学者认为抗炎治疗病变范围可以缩小甚至完全消失。国外有学者建议对可疑局限性机化性肺炎抗炎治疗、动态观察1个月以利于确诊，局限性慢性肺炎抗炎治疗多是有效的。同样急性肺炎也可呈结节状或肿瘤形状，但抗炎治疗2～4周吸收，而炎性假瘤经3个月或更长时间无变化。

OP影像表现：

相关疾病一图鉴别诊断

1、大叶性肺炎——患者具有咳嗽和发热。

2、肺出血——患者咯血。

3、机化性肺炎——多灶性慢性实变。

4、梗死——患者肺外周实变，伴急性呼吸短促，低氧和高D二聚体。

5、心源性肺水肿——慢性心衰竭患者肺泡充满了渗出液。

6、结节——第一眼像实变，但实际上，这是结节间质性肺疾病，由于分布广泛，所以看起来像实变。