病例详情

患者女性，57岁

主诉 发现血糖增高13年，左足底皮肤破溃3天。

现病史 患者13年前发现血糖增高，当时测空腹血糖8.9 mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，曾应用“二甲双胍、格列美脲片、阿卡波糖片”降糖治疗，未规律监测血糖，后因糖尿病足多次在我科住院治疗，诊断为“糖尿病性大血管病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变”，目前给予“精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合针(50 R)早20 u晚14 u皮下注射，磷酸西格列汀片0.1 g口服 qd”降糖，血糖控制可。3天前发现左足皮肤破溃，局部发红，伴少量渗液，为黄色清亮液体，无明显疼痛，无发热、头痛、咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐、意识障碍，神志清，精神稍差，大小便正常，体重无明显下降，体力较前下降。

既往史 “高血压”病史11年，最高血压178/108 mmHg，目前给予“硝苯地平缓释片1片，口服，qd，厄贝沙坦片150 mg，口服，qd”降压，自诉血压控制可；“脑梗死”病史3年，目前应用“阿司匹林肠溶片100 mg，口服，qd、瑞舒伐他汀钙片10mg，口服，qd”治疗。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

查体 T 36.7℃，P 74次/分，R 20次/分，BP 152/85 mmHg。发育正常，营养中等，神志清，查体合作，心肺腹未见明显异常，左足足底可见约4*3 cm皮肤溃疡，有少量渗出，色黄，足背动脉搏动稍弱。

辅助检查 血常规：白细胞8.41*10^9/L，中性粒细胞计数6.11*10^9/L，红细胞2.81*10^12/L，血红蛋白84.00 g/L, 红细胞压积27.60%；生化：尿素18.17 mmol/L，肌酐154 μmol/L, 尿酸565 μmol/L, 碱性磷酸酶135 U/L, 同型半胱氨酸28.8 μmol/L；糖化血红蛋白6.3%；尿微量白蛋白133.4 mg/L；创面分泌物培养：大肠埃希菌阳性；双下肢超声检查：双下肢动脉内中膜不均增厚伴斑块，双下肢深静脉未见明显异常；肌电图：糖尿病周围神经病变；眼底照相：糖尿病视网膜病变Ⅲ期；足部核磁共振检查：左胫腓骨下段、左足多发骨质骨髓水肿，伴周围软组织水肿，考虑感染性病变，跟骨窦道形成可能；左侧下胫腓联合韧带、距腓前韧带、跟腱损伤；左足关节积液、左足周围软组织肿胀。

诊断

1.2型糖尿病

（1）糖尿病足

（2）糖尿病性大血管病变

（3）糖尿病性周围神经病变

（4）糖尿病性肾病

（5）糖尿病性视网膜病变

2.脑梗死

3.高血压病2级（极高危）

4.高同型半胱氨酸血症

5.高尿酸血症

6.贫血

用药与治疗

哌拉西林舒巴坦控制感染，硫辛酸注射液抗氧化应激，甲钴胺营养神经，胰激肽原酶针改善微循环，精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合针（50R）、磷酸西格列汀片控制血糖，瑞舒伐他汀调脂固斑，肠溶阿司匹林片抗血小板聚集，厄贝沙坦、硝苯地平缓释片控制血压，甲钴胺、叶酸、维生素B6降同型半胱氨酸等治疗。足溃疡面给予清创换药治疗。经内科综合治疗1月后创面愈合。

分析与总结

糖尿病足是糖尿病最严重并发症之一，具有治疗周期长，费用高，致残率高的特点，对患者的危害性极大。尤其是糖尿病足截肢患者，会严重影响患者的生活质量。有调查发现，我国50岁以上糖尿病患者1年内新发足溃疡的发生率为8.1%，治愈后的患者1年内新发足溃疡的发生率为31.6%，因此糖尿病足的治疗及预防新的创面的再次形成，成为临床的一大难题。

本例患者虽然初次足溃疡之后血糖、血压、血脂等控制尚可，并且每天都检查足部，自2019年8月至今3年时间内反复出现左足溃疡4次，通过控制危险因素、局部清创换药等保守治疗，虽然创面最终愈合尚可（见图1、2），但给患者带来了很大的经济负担及精神负担。糖尿病足的危险因素包括整体危险因素（如男性、长病程、吸烟、视力障碍、并发症与合并症多）和局部危险因素（如糖尿病周围神经病变、周围动脉病变、足部力学变化、足溃疡病史等），该患者频繁出现足溃疡复发，认为与该患者足畸形、受力点异常有关，《国际糖尿病足工作组：糖尿病足溃疡预防指南》指出，确保穿着合适的鞋具是预防足溃疡的关键要素之一。因此，对于该类患者定制一双合适的鞋子可能会减少足溃疡的发生。

细节照

图1

图2