围术期患者低体温防治专家共识(2023版)
时间：2023-07-21 15:24:26 热度：37.1℃ 作者：网络
国家麻醉专业质量控制中心 通信作者：黄宇光 项目基金：中央高水平医院临床科研专项（2022-PUMCH-B-006，2022-PUMCH-C-011）；首都卫生发展科研专项项目（2018-2-4013） 文章来源：协和医学杂志, 2023,14(4):734-743. 围术期低体温是指由于围术期非医疗目的导致患者核心体温低于36 ℃的一种临床现象[1]，发生率为7%～90%，可导致诸多不良结局[2-3]。防治围术期低体温已成为加速康复外科（ERAS）的重要环节[4]。 自《围手术期患者低体温防治专家共识（2017）》[5]发布以来，麻醉科医师和外科医师对围术期低体温防治作出了积极努力，但2019—2021年北京部分医院统计结果表明，患者术中低体温发生率仍高达29.9%，主动保温率也仅为26.3%[6]，围术期体温管理仍有待进一步加强。 2022年，国家麻醉专业质量控制中心已将全身麻醉术中体温监测率、术中主动保温率、麻醉手术期间低体温发生率、麻醉恢复室入室低体温发生率等4项指标纳入麻醉专业医疗质量控制核心指标，旨在通过将体温监测、干预和结局等纳入系统管理，持续提升围术期患者的体温管理质量。 中华医学会麻醉学分会基于当前的循证医学证据及五年来国内外在围术期低体温防治领域取得的重要进展，组织我国麻醉学领域相关专家，对第一版共识更新修订后形成《围术期患者低体温防治专家共识(2023版)》，以强化手术患者的体温规范化管理，减少术中和术后低体温相关并发症发生率，优化患者术后转归。 
1. 共识制订方法
本共识由国家麻醉专业质量控制中心发起，工作组成员由全国麻醉质控专家和麻醉学科专家组成。2022年5月16日启动共识制订工作，2023年4月14日完成定稿。
以“perioperative hypothermia” “perioperative temperature” “thermal management”和“periopera-tive warming”为关键词检索了Medline、Embase、Ovid和Cochrane图书馆数据库，以“围（手）术期低体温”、“体温保护”和“体温管理”为关键词检索了中国知网和万方数据知识服务平台数据库，检索时间为建库至2023年4月13日。
本共识参考了相关指南5篇，系统评价8篇，纳入其他相关高质量临床试验、队列研究、病例-对照研究30余篇。由专家组共同讨论，提出相应章节的核心临床问题并撰写提纲，提交工作组讨论通过。于2022年11月11日完成初稿，采用德尔菲法，经过2轮专家讨论和沟通，最终形成了15条推荐意见[7]。
2 围术期低体温的影响因素
患者围术期发生低体温的危险因素很多，主要包括患者因素、手术因素、麻醉因素（包括药物因素）、环境因素以及是否干预等[2-3,8-9]（表1）。
表1 围术期低体温的危险因素
在多重因素作用下，患者发生低体温的概率明显增加。目前尚无强有力的证据表明任何单一因素会增加患者围术期低体温的发生率。
推荐意见1
围术期患者因素、手术因素、麻醉因素和环境因素等以及是否采取干预措施是复合形成低体温的影响因素。投票赞成率：100%（35/35）。
3 麻醉与围术期低体温
体温调节依赖温度感受器、中枢体温调节和传出效应[10]。全身麻醉后大多数患者处于肌肉松弛状态，丧失了体温的生理性调节。因此体外温度管理是维持体温的重要途径。
Sessler[11]阐述了麻醉后体温变化的主要过程：包括热量再分布期，外周血管的扩张，中枢体温调节的抑制，造成最初的体温丢失，体温下降持续时间约1 h，之后由于热辐射、对流、传导和蒸发等原因，体温呈缓慢线性下降持续约2～3 h；当持续的低体温激发了内源性血管收缩机制后，散热和产热趋于平衡而达到平台期。
椎管内麻醉和神经阻滞同样可影响体温调节系统[12]，主要原因包括：热量再分布、中枢体温调节功能减弱、自主体温调节防御神经传导受阻。椎管内麻醉可使阻滞区域血管扩张，热量丢失增加，降低机体血管收缩和寒战阈值约0.5 ℃，提高出汗阈值约0.3℃，同时阻滞区域的冷感觉信号传入受阻，低体温调节的反应温度降低[10]。
椎管内麻醉复合全身麻醉时，由于二者均可降低触发血管收缩的阈值，因此复合麻醉较单纯全身麻醉更晚出现血管收缩，同时由于全身麻醉会抑制单纯椎管内麻醉时机体为增加产热而诱发的寒战反应，因此复合麻醉时核心体温会持续降低而不会出现单纯全身麻醉时的平台期[13]。
4 围术期低体温与不良结局
既往低体温与不良结局的关系主要局限于一些样本量较小的临床研究中。围术期低体温可导致心血管不良事件（如室性心律失常、心肌缺血、心肌梗死等）、外科手术部位感染、凝血/纤溶功能障碍、输血需求增加、麻醉药物效能和代谢改变、患者术后苏醒时间延长和寒战等不适症状增加等（表2），而出现上述情况的患者核心体温为34.5~35.5 ℃。低体温导致手术部位感染（主要为浅表感染）发生率增高3倍，心脏不良事件（主要是室性心律失常）发生率增高2倍，保温可降低36%的临床输血率[17-18]。
表2 围术期低体温不良结局
2022年，Lancet 发表了一项我国实施的大样本随机对照临床试验，共纳入5013例患者，探讨围术期体温控制在35.5 ℃（常规体温管理）或37.0 ℃（积极保温）对术后心血管不良事件（非心脏手术后心肌损伤、非致死性心脏骤停、症状性心肌缺血）和术后30 d内全因死亡率的影响，结果表明，非心脏大手术患者术中核心体温应维持于35.5~37.0 ℃，尚无证据表明任何实质性结局指标间具有统计学差异[19]。
推荐意见2
围术期核心体温低于35.5 ℃可能与心血管不良事件、手术部位感染等不良结局相关。投票赞成率：97.1%（34/35）。
5 围术期核心体温监测
围术期患者体温监测主要为核心体温，而外周组织温度比核心体温低2~4 ℃。临床患者体温监测的部位和技术方法对于发现和防治低体温十分重要。本专家共识明确了患者体温监测的时机、频率和常用监测方法（表3）。
表3 围术期体温监测
手术患者的体温监测应具有动态连续性，涵盖整个围术期，包括术前、术中和术后恢复期。围术期患者的体温监测部位和方法应尽可能与进入手术室前保持一致。术中持续进行每隔15～30 min监测1次体温，且术后麻醉恢复室内仍需进行体温监测，这不仅有助于评估术中体温保护措施的效果，还可为后续治疗提供参考[18]。
核心体温测量准确性由高至低的部位为血液（肺动脉、颈内静脉、股动脉等）、左心房相邻的食管下段1/3、鼻咽部、膀胱、直肠、口腔、鼓膜、颞动脉等[10]。在全身麻醉期间[19]，食管或鼻咽通常是最实用温度监测部位，正确放置食管温度探头对于获得准确的体温数据至关重要，探头尖端的目标位置是食管的下1/3或鼻孔下10～20 cm[20-21]。直肠或膀胱的温度可反映核心体温的快速变化，适用于评估心肺转流期间外周复温的充分性（盆腔手术除外）。
新型体温监测方法（如电子体温计和红外线体温计等）具有快速、精确、舒适的优势，已逐渐取代传统的水银体温计。新型体温监测方法的精确性取决于测量部位，可实现连续监测和数据联网传输，使得围术期体温监测更实时、准确[22]。
推荐意见3
手术患者的体温监测应具有动态连续性，涵盖整个围术期，包括术前、术中和术后恢复期；术中需应用准确度高、成本低、创伤小且能够准确反映患者核心体温的体温测量方法与部位。投票赞成率：100%（35/35）。
6 围术期低体温防治措施
6.1 体温管理目标
目前根据既往研究和临床指南，术中维持患者核心体温目标依旧定义为不低于36 ℃[16]。围术期低体温防治的具体措施主要包括[23]：（1）物理保温措施，主要分为被动保温、主动保温和增加环境温度；（2）药物干预措施。
推荐意见4
结合患者热舒适度，手术患者的体温维持目标为36 ℃。投票赞成率：100%（35/35）。
6.2 物理保温措施
6.2.1 被动保温
被动保温促进热量滞留，应贯穿于整个围术期，包括人工鼻、棉毯、手术单、反光毯和隔热毯等隔热措施[24-26]。被动保温可减少30％的热量损失，其保温效果与覆盖物的材料、面积及覆盖层数相关。
6.2.2 主动保温
主动保温主要指利用加热装置产生热量应用于皮肤和其他外周组织。
1 充气加温（FAW）设备，属于对流加热，是目前临床广泛使用的主动加温方法之一[24-26]，适用于成人及新生儿、婴幼儿、肥胖患者等特殊人群的保温。加热后通过空气对流或接触传导使机体加温，减少热量丢失，从而维持患者核心体温处于正常范围，不增加切口感染率，较被动保温（棉被、棉毯）可更有效预防围术期体温降低，加速低体温患者复温。其保温效果与手术体位、保温部位（上腹部、下腹部、全身）、设定温度范围等有关[27]。
2 静脉输液加温设备，包含各类隔热静脉输液管道、水浴加温系统、金属板热交换器、对流加温系统等低流速或高流速加温设备。超过1000 mL的液体以及冷藏血制品建议采用静脉输液加温设备加温至37 ℃以上再输注[28]，但血制品加温不应超过43 ℃，且不宜采用水浴和微波加温方法[29]。
3 传导加热系统，包含传导型电热毯、循环水加热系统、碳纤维电阻加温系统。荟萃分析显示，FAW设备对椎管内麻醉患者的保温效果优于传导型电热毯[30-31]。随机对照研究结果提示，循环水加热系统对于不同腹部手术患者的术中保温效果与FAW设备类似，联合FAW设备时保温效果更佳[31-32]。一项前瞻性临床试验证实，与被动保温相比，碳纤维电阻加温系统更能有效预防围术期低体温的发生[33]。
4 其他保温措施，包括温热腔镜冲洗液或CO2气腹气体加温等[34-36]，均可有效减少术中热量丢失。
推荐意见5
被动保温措施应贯穿整个围术期，主动保温措施优于被动保温措施，复合保温方法更利于维持患者围术期体温稳定，从而有效预防低体温的发生。当患者体温＜36 ℃时应开始主动保温，主动保温方式首选充气加温，充气加温效果与手术体位、温度设定和加温部位相关。投票赞成率：100%（35/35）。
6.2.3 环境温度调控
热辐射热量的丢失主要取决于患者皮肤与环境的温度差。经过再分布后，环境温度对保温患者核心体温的影响很小。对主动加温患者，环境温度可设置为手术室团队舒适温度[37]。国内外普遍推荐成人术中手术室温度不低于21 ℃[38]，实施儿科手术的手术室温度不低于23 ℃[39-40]。将上述主动保温的措施组合实施即为复合保温。现有研究表明，复合保温比单一化的主动保温更加有效[41]。
推荐意见6
对主动加温患者，环境温度可设置为手术室团队舒适温度。推荐成人术中手术室温度不低于21 ℃，实施儿科手术的手术室温度不低于23 ℃。投票赞成率：97.1%（34/35）。
6.3 药物干预措施
药物干预的目的主要是减少热量再分布（如去氧肾上腺素）[42]和增加代谢产热（如果糖、氨基酸）[43-44]。
7 围术期低体温防治临床路径
依据围术期患者低体温评估和防治具体操作流程(图1)，在术前、术中和术后3个阶段采取积极的体温保护措施，可降低患者低体温及后续并发症的发生率[1-2,4-5]。
图1 围术期患者低体温评估和防治操作流程
7.1 术前
术前指患者接受麻醉前1 h，此时患者通常被转运至手术室或患者等候区。术前暴露于寒冷的环境，几乎所有患者均伴有外周血管收缩和外周组织冷感。即使患者术前体温正常，但由于术中热量再分布和体内热量短时间快速流失，术后体温仍很难迅速纠正，因此需术前有效评估、及时给予预保温措施以达到预防低体温发生的目的。
7.1.1 风险评估
良好的围术期体温保护措施依赖于麻醉科医师术前对患者低体温风险分级的评估，综合考虑临床效益和潜在风险等因素（包括患者因素、麻醉因素、手术因素和是否干预等），从而对患者实施个体化围术期体温管理措施。
2017年一项全国横断面研究中，纳入患者体质量指数（BMI）、术前基础体温、手术规模、麻醉时间等危险因素构建了患者低体温风险预测模型，采用围术期低体温风险概率评分表(又称Predictors评分)以获得患者围术期发生低体温的风险值[45]，在此评分基础上研发出围术期低体温风险预测APP，便于麻醉科医师进行术前低体温风险评估。
2020年一项前瞻性单中心队列研究初步验证了低体温预测APP的准确性，无论是Predictors评分还是APP均可有效预测围术期低体温风险（AUC：0.7～0.729）[6,46]，从而可将风险细分为低危、中危和高危（即根据风险预测百分数划分，低危为0～＜70%；中危为70%～＜90%；高危为≥90%），表明各危险度分层的预测效能良好，对低体温风险进行分层评估及干预，有助于优化围术期体温保护策略。
推荐意见7
建议对所有接受全身麻醉或椎管内麻醉持续时间超过30 min的患者首先进行低体温风险分层，综合考虑多维度各项危险因素，可采用围术期低体温风险概率Predictors评分。投票赞成率：97.1%（34/35）。
7.1.2 体温保护原则
1 若患者术前核心体温＜36 ℃，应尽快实施主动加温(除外急诊手术，如大出血、急腹症等特殊情况)，使患者体温尽量达到36 ℃；
2 保持患者良好的热舒适度，麻醉前核心体温应不低于36 ℃；
3 若患者术前核心体温≥36 ℃，在麻醉诱导前、气管插管或动静脉穿刺置管等操作期间仍应主动保温；
4 维持环境温度(包括手术室或患者等候区等)不低于21℃；
5 积极采取体温保护措施并贯穿整个围术期。
7.1.3 预保温
术前预保温是指术前患者接受主动保温的措施以提高储能和低体温阈值，减少核心体温降低和热量再分布。无论是实施椎管内麻醉还是全身麻醉的患者，预保温均有助于维持患者围术期体温正常。与术中、术后体温保护相比，预保温可显著减少围术期低体温的发生率。预保温30 min后外周热量的增加可抵消麻醉诱导后第1小时再分布损失的热量。同样有研究证实，即使预保温10 min也有助于预防围术期意外低体温的发生[47-51]。
推荐意见8
实施预保温是预防围术期低体温的有效措施，可提高患者热舒适度，降低围术期低体温及相关并发症的发生率。投票赞成率：100%（35/35）。
7.2 术中
术中指从患者麻醉开始至手术结束离开手术室。维持患者术中体温正常，可有效减少围术期不良事件的发生。特殊患者群体(如烧伤患者)和特殊手术类型(如心脏手术)可能需要特殊体温保护。目前术中基本体温保护原则和措施可供临床根据患者具体情况择优选取。
7.2.1 风险评估
首先需明确患者术中低体温风险，如全身麻醉联合区域阻滞、长时间手术、大手术、开放手术等，结合患者术前评估，明确相关风险。常规记录患者体温，及时评估患者是否有低体温的症状和体征，包括患者清醒状态下的热舒适度。
7.2.2 体温保护原则
1 全身麻醉诱导前测量和记录患者体温，随后每15～30分钟测量并记录1次，直至手术结束，术中做好被动保温以保存热量；
2 维持环境温度不低于21 ℃，建立主动加温后，方可下调环境温度；
3 患者核心体温＞36 ℃方可进行麻醉诱导，病情紧急需立刻手术者除外(如大出血或其他急诊手术)；
4 输注超过1000 mL的液体以及冷藏血制品需使用输液加温设备加温至37 ℃以上再输注；
5 所有腔镜冲洗液和CO2气腹建议加热后再使用。
推荐意见9
结合患者术前评估，明确患者术中低体温风险，实施主动保温联合静脉输液加热系统可降低围术期低体温及相关并发症的发生率。投票赞成率：100%（35/35）。
7.3 术后
术后指患者从手术室离开后24 h内的恢复阶段，包括在麻醉恢复室、转运途中，病房甚至重症监护室等。患者在术后及麻醉恢复期，仍应关注患者体温和整体热舒适度，缩短麻醉恢复时间甚至住院时间等。
7.3.1 风险评估
患者术后进入麻醉恢复室、病房或重症监护室时，需及时测量体温，观察清醒患者潜在的低体温症状与体征（如寒战等）。
7.3.2 体温保护原则
1 麻醉恢复室体温监测频率：在进入恢复室即刻测量体温，此后每15～30分钟重复测量，离开麻醉恢复室前应再次测量；
2 麻醉恢复室室温设定：不低于23 ℃；
3 麻醉恢复室体温管理方案：①若核心体温正常，可采用被动温度保护措施如覆盖棉毯等，②若患者核心体温＜36 ℃，应立即启用主动保温措施，建议采用FAW装置，其他措施包括使用输液加温设备等，直至患者体温恢复正常；
4 麻醉恢复室寒战的处理方案：应动态评估患者的热舒适度，注意观察低体温症状如寒战、竖毛反应等；可予药物减轻或抑制寒战反应，常用药物包括曲马多、镁离子、右美托咪定等[52]；
5 离开麻醉恢复室前：做好与主管医师术后体温保护的相关交接工作（如使用输液加温设备、覆盖保温毯等），缩短转运时间，必要时可在病房继续使用主动保温设备。
推荐意见10
动态评估患者的热舒适度，当患者出现低体温症状如寒战，首选FAW装置进行保温，若症状无改善，可给予曲马多、镁离子、右美托咪定等药物。投票赞成率：100%（35/35）。
8 特殊患者围术期体温管理建议
特殊患者围术期体温管理值得关注，包括特殊的监测部位、体温变化趋势、个体化治疗及患者获益等。
8.1 儿童
推荐意见11
围术期应动态监测患儿体温变化趋势，新生儿测量部位可选择背部；适当提高环境温度（≥23 ℃）；对暴露体表进行覆盖(可采用保温毯），保证敷料干燥，保温箱转运；选择性使用复合保温方式。投票赞成率：97.1%（34/35）。
8.2 孕产妇
推荐意见12
剖宫产时感觉阻滞达到T4-T6水平，寒战阈值可降低0.6 ℃，故寒战在剖宫产中发生率为36%~71%。围术期积极的复合体温保护可有效减少孕产妇寒战发生率，减少热量丢失[53-54]。投票赞成率：97.1%（34/35）。
8.3 创伤
推荐意见13
术前推荐测量鼓膜温度，在建立安全气道的患者中，推荐首选食管温度作为核心体温的测量方法。对创伤患者的体温管理强调预防为先，首先与环境充分隔绝以保留产生的热量，防止传导性热量损失。围术期应积极行复合保温措施以恢复和维持正常体温，减少并发症的发生。投票赞成率：100%（35/35）。
8.4 肝移植
推荐意见14
肝移植患者术中体温变化呈现“V”形，门静脉开放后体温最低[55]，供肝置入腹腔和开放为影响体温最重要的原因。除常规保温方法外，减少供体置入腹腔时与后腹膜接触面积及“脉冲式开放”或可有效改善肝移植围术期低体温[4]。投票赞成率：94.3%（33/35）。
8.5 脓毒症
推荐意见15
基于症状缓解的个体化治疗是脓毒症患者围术期体温管理首选[56]。投票赞成率：94.3%（33/35）。
9 小结
本共识旨在优化标准围术期体温管理流程，以期减少围术期不良结局，改善患者预后。在临床实践中，不同手术类型的围术期体温管理方案应根据临床客观情况和患者特点各有侧重，对有不同基础疾病的患者实行个体化管理。
本文对常用的体温监测方法和低体温防治措施加以共识推荐，供临床参考。应综合考虑低体温风险分层和临床效益等因素，多学科协作制订手术患者个体化、全方位、可持续的围术期体温管理策略，有效降低围术期低体温发生率。
本文编辑：李 娜
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作者贡献
顾小萍负责查阅文献；顾小萍、易杰、裴丽坚负责撰写初稿；黄宇光负责修改完善并审校定稿；其余成员参与修订。
专家组成员（按姓氏首字母排序）：
共识专家组名单
组长：黄宇光（中国医学科学院北京协和医院）
成员（按姓氏首字母排序）：
柴小青（中国科学技术大学附属第一医院），陈骏萍（浙江省宁波市第二医院），陈世彪（南昌大学第一附属医院），迟永良（山东省中医院），都义日（内蒙古医科大学附属医院），顾小萍（南京大学医学院附属鼓楼医院），郭曲练（中南大学湘雅医院），嵇富海（苏州大学附属第一医院），李洪（陆军军医大学第二附属医院），李天佐（首都医科大学北京世纪坛医院），林献忠（福建医科大学附属第一医院），刘友坦（南方医科大学深圳医院），陆智杰（海军军医大学第三附属医院），贾珍（青海大学附属医院），马正良（南京大学医学院附属鼓楼医院），欧阳文（中南大学湘雅三医院），裴丽坚（中国医学科学院北京协和医院），田首元（山西省肿瘤医院），王庚（北京积水潭医院），王国林（天津医科大学总医院），王晟（北京安贞医院），王天龙（首都医科大学宣武医院），夏中元（湖北省人民医院），徐铭军（首都医科大学附属北京妇产医院），严敏（浙江大学医学院附属第二医院），杨建军（郑州大学第一附属医院），姚兰（北京大学国际医院），易杰（中国医学科学院北京协和医院），赵国庆（吉林大学中日联谊医院），赵平（中国医科大学附属盛京医院），章放香（贵州省人民医院），张良成（福建医科大学附属协和医院），郑晖（中国医学科学院肿瘤医院），左明章（北京医院）
执笔人：顾小萍（南京大学医学院附属鼓楼医院），易杰（中国医学科学院北京协和医院），裴丽坚（中国医学科学院北京协和医院）
通信作者
北京协和医院
黃宇光 教授
北京协和医学院麻醉学系主任，主任医师，博士研究生导师，临床博士后导师，北京协和医院教育委员会主任。现任国家麻醉专业质控中心主任，中国日间手术合作联盟副主席，中国医师培训学院麻醉专业委员会主任委员。世界麻醉学会联盟（WFSA）常务理事，国际麻醉与患者预后研究联盟（Outcomes Research Consortium）项目中方负责人（Chinese Project Leader)，国际麻醉药理学会（ISAP）前主席。第六届“全国优秀科技工作者”，国家卫生健康委“突出贡献中青年专家”，爱尔兰麻醉医师学院荣誉院士。
