8 月 1 日，陕西西安，一 5 月大女婴因抽搐和意识障碍被送往西安市儿童医院。检查发现，心脏处有一根 4 厘米长的绣花针。经过进一步的超声检查发现，针的一端位于贲门的胃管旁，另一端扎进了左心室，且已有心包积液。如果针未能及时取出，可能会危及患儿生命。经手术，医生取出了这根绣花针，患儿目前在 PICU 进行康复治疗。医生称，家长不知道绣花针是如何进入孩子体内的，推测有两种可能，一是误吞后穿过胃壁刺入左心室，另一种可能是通过体外不小心扎入体内。

事实上，消化道异物是儿科常见的急症之一。消化道异物主要发生在儿童，占比可达 70%~80%，其中 75% 发生于 4 岁以下儿童。由于异物的种类、大小、性质和滞留部位不同，临床症状各异。如果没有得到及时诊断和规范处理，消化道异物可能会造成严重并发症，甚至危及生命。

分类

1、按滞留部位

（1）上消化道异物：指滞留在屈氏韧带以上的消化道异物。儿童上消化道异物嵌顿的位置以食管最为常见，占 75.1%，其中食管上段异物占食管异物的 85.5%，其次是食管中下段、胃、十二指肠及屈氏韧带以上消化道。

（2）下消化道异物：指滞留在屈氏韧带以下的消化道异物，占消化道异物的10%。如胶囊内镜易滞留在狭窄病变处，尖锐果核易嵌顿于回肠远端或回盲部，而直乙交界处也易嵌顿异物。

2、按异物性质和形状不同

研究报道的儿童消化道异物的类型分类占比有所不同，但硬币是最常见的异物，其他包括纽扣电池、玩具零件、磁性异物、别针、螺丝钉、弹珠、骨头、食团、毛发等。近10年来纽扣电池、磁性异物等高危消化道异物的发生率明显增多。依据异物的形状、性质，消化道异物分为以下几种类型。

（1）钝性异物：以硬币最为常见，据报道占上异物消化道的72.3%，多嵌顿于食管第一狭窄处，其次为食管胃连接处或食管病变处。

（2）尖锐异物：常见的有枣核、螺丝钉、针、张开的别针、牙签、牙科针和骨刺等，占所有消化道异物的 11%~13%。

（3）电池：占儿童消化道异物的 6.8%~10.8%，其中纽扣电池最常见（85.9%），多发生于1岁左右的儿童（33.2%）。

（4）磁性异物：如磁珠、磁棒。

（5）长形异物：棒棒糖棒、塑料勺、笔帽、钉子、笔等，约占儿童消化道异物的24.7%，易嵌顿于十二指肠球-降部交界处。

（6）其他异物：食物（果核或食团）、胃石、毛发、聚丙烯膨胀球如水养球、医源性异物（牙科针、吸痰管、棉签）、袋装毒品等。

3、按异物的危险度

（1）非高危消化道异物：多为钝性异物，并发症发生率约为 3.4%，造成伤害的风险相对较低，以食管部位的嵌顿为主。

（2）高危消化道异物：毗邻重要器官与大血管的异物、腐蚀性异物、尖锐异物、磁性异物等属于高危异物。

纽扣电池造成的严重危害主要为电灼伤，可引起食管腐蚀坏死和穿孔。电池长期滞留消化道还会出现腐蚀性物质渗漏，致食管损伤甚至穿孔。

尖锐异物易引起消化道穿孔，导致消化道出血、脓肿、腹膜炎等严重并发症的风险达15%~35%。

虽然单个磁性异物风险较低，但1次吞入多个磁性异物或1个磁性异物合并其他金属异物时，有可能在胃肠道不同部位因互相吸附造成多处消化道穿孔或机械性梗阻，肠穿孔率高达50%~75%。

影像学检查

当临床怀疑儿童误吞消化道异物时，需要进一步判断异物的类型、数量、部位和滞留时间，并行相应的辅助检查明确诊断。异物位于口咽部、食管入口者，可行喉镜检查并及时处理。

1、X线检查

适用于：金属或高密度异物者，胸、腹部正位和侧位X线片可了解异物数量、大小、形态及位置、评估是否合并并发症等，60%~90%的上消化道异物在X线片下可见。

不适用：食物团块、木制品、塑料、玻璃等往往表现为阴性结果。

应特别注意硬币与纽扣电池的鉴别，硬币在X线下表现为一个密度均匀的盘状辐射影像，而纽扣电池则呈现双密度改变（双晕环）影像。

怀疑食管异物时需完善胸部正侧位X线片，而怀疑胃肠道异物时需拍摄腹部正位和侧位X线片。

食管异物取出后怀疑存在食管狭窄时可行上消化道造影检查评估。

2、超声检查

可辅助诊断X线不能发现的异物。利用不同性能超声探头检查能帮助判断异物的形状以及与消化管壁及周围脏器的关系。

3、CT

在临床高度怀疑消化道异物，而X线片结果阴性时可进一步行胸腹部CT检查，灵敏度为70%~100%，特异度为70%~94%，并可进一步评估异物周围组织损伤的程度。如异物滞留体内时间较长，尤其食管异物，在行异物取出术前行CT检查。当怀疑异物合并腹膜炎、脓肿、瘘管、食管异物穿孔等需要外科手术干预时，可行高分辨的多层螺旋CT（MSCT）检查。

不建议使用口服对比造影剂作为首选诊断方式，因其可能掩盖异物的形状、尖锐度， 且影响后续内镜下的视野，更存在较高的误吸风险。

4、消化内镜检查

对于常规X线检查阴性，而临床高度怀疑上消化道异物时，可行胃镜探查。胃镜兼具诊治双重作用，当 CT 检查未发现异物，而患者症状持续存在时，可行胃镜进 一步明确诊断。

明确上消化道异物者，需评估是否适合胃镜诊疗。滞留于小肠、回肠末端或结肠的异物，需评估是否适合小肠镜或结肠镜诊疗。

治疗

1、治疗原则

儿童消化道异物治疗前应先进行风险评估，详细了解异物的种类、数目、大小、形状、质地、滞留部位、滞留时间、有无并发症以及与毗邻组织的关系等，评估患儿生命体征，尽早拟定处理方案。

非高危消化道异物大多数无需干预可自行排出，对于不能及时自行排出体外的异物，消化内镜是首选治疗；如果为高危异物，需行紧急内镜治疗；若已出现严重并发症，或经评估内镜诊疗可能出现严重并发症，需外科手术干预或多学科联合会诊（MDT）共同讨论制订方案。

2、一般治疗

①生命体征不稳定者，立即进行复苏。

②出现消化道大出血，给予输血、扩容、抗休克，维持有效循环血容量；

③若出现张力性气胸，需急诊穿刺排气；

④伴有脓胸或脓气胸者，行胸腔闭式引流；

⑤若异物导致消化道梗阻反复呕吐伴脱水症状者，给予补液纠正水电解质紊乱。

3、以下是需紧急内镜（2~6 h）处理的异物：

纽扣电池、尖锐异物及引起食管完全梗阻和（或）呼吸困难、气促等气管受压合并梗阻症状的食管异物。

4、以下情况建议进行急诊内镜（＜24 h）:

①位于食管内的各类异物引起临床症状、伴随梗阻表现或滞留超过24h；

②位于胃或十二指肠中的钝性异物引起胃肠道梗阻和损伤表现;

③位于食管、胃或十二指肠内的尖锐异物、纽扣电池及多个磁性异物或磁性异物合并金属(注:纽扣电池位于胃内且无症状时建议行择期内镜),可采用透明帽、保护罩等前端保护器材，降低损伤风险。如异物嵌顿于食管上段的患者、穿孔风险高的梭型尖锐异物（如枣核），可首选麻醉下行硬质食管镜治疗。

5、以下情况建议进行择期内镜（>24 h）:

①位于食管内异物未引起临床表现或未伴随梗阻;

②位于胃或十二指肠内的异物引起临床表现，但未达到急诊内镜指征;

③胃内直径≥2.5cm或长度≥6.0cm的异物、1～2周内未排出的单枚磁性异物或其他异物(GPS)。

6、内镜处理的禁忌证：

（1）绝对禁忌证：

①心、肺、脑功能障碍不能耐受内镜诊疗者；

②异物为袋装毒品者。

（2）相对禁忌证：

①瘘管形成者；

②局部脓肿、积气者；

③可疑或明确穿孔者；

④内镜下取出异物后可能导致器官损伤、大出血等严重并发症者。

7、外科手术治疗

对存在穿孔、形成瘘管、异物完全 穿出食管腔等不宜内镜干预的高危患者，或内镜操作失败的患者，需尽快安排外科手术移除异物。

消化道异物外科处理指征：

（1）出血：生命体征不稳定的活动性出血。

（2）穿孔：腹膜炎，膈下游离气体。

（3）梗阻：植物性胃石、毛发性胃石（特别是吞入的毛发形成长的拖尾经过幽门延伸入十二指肠、小肠甚至结肠者）、超强吸水聚合物等引起消化道梗阻。

（4）毒品：吞食袋装毒品。

8、血管内支架

对于高度怀疑尖锐异物穿破大血管的患者，需考虑置入血管覆膜支架，以防止内镜操作中及异物取出后出现大出血的风险。

儿童常见消化道异物诊断与内镜处理流程

参考文献：

[1] 中华医学会儿科学分会消化学组 中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童消化道异物诊断、管理和内镜处理专家共识 [J]. 中华儿科杂志, 2022,60(5) : 401-407 DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20211227-01081

 

撰文 | 梅斯医学综合整理

编辑 | 阿拉斯加宝