半个多世纪以来，利尿剂一直用于治疗心力衰竭（HF），环状利尿剂是缓解急性心力衰竭充血的主要治疗方法，也是欧洲心脏病学会（ESC）治疗心力衰竭的指南为第一类指示。

尽管这种突出作用，并且是最常见的HF处方药物之一，但利尿剂的剂量和方案存在显著差异。医院甚至部门内的处方做法可能有所不同，在失代偿性心病中使用利尿剂通常被视为一种“艺术”，并依赖于临床医生的经验。在许多方面，这是正确的，因为患者对不同利尿剂和剂量的反应差异很大；然而，最近的一份共识声明表明，在HF中使用标准化的去充血算法。

历史上，没有与其他HF疗法相同的随机对照试验证据来指导利尿剂的使用。在急性失代偿心力衰竭（CARRESS-HF）试验中进行心肾救援研究之前，支持使用组合利尿剂机制或“顺序肾抑制”的数据，这种策略通常用于利尿剂耐药性，仅限于小型随机或非随机研究。

2023年5月10日发表在EUROPEAN HEART JOURNAL的文章在ADVOR试验的后临时探索性分析中，Martens等人对碳酸氢盐（HCO₃^-）在充血的病理生理学中发挥的潜在作用，以及HCO₃^-与静脉环状二尿剂结合使用时对乙酰唑胺的利尿作用的潜在影响进行了有趣的推测。

血清碳酸氢盐和失代偿性心力衰竭

在ADVOR试验中，共有516名患者被纳入分析。高HCO₃^-，定义为基线HCO₃^-≥27 mmol/L，存在于45%的人口中，并与基线时利尿剂剂量的使用率较高有关，但使用充血评分或b型利钠肽（NT-proBNP）的N-末端前激素不具有更大的充血程度。与安慰剂相比，乙酰唑胺导致所有基线HCO₃^-水平的完全缓解充血（主要终点）比例更高，这表明乙酰唑胺对HCO₃^-浓度较高的患者有更大的益处（相互作用P = 0.065（分类）和0.09（连续））。相反，基线HCO₃^-升高与安慰剂组患者成功缓解充血的比例较低有关，在安慰剂组治疗期间，HCO₃^-增加（即仅使用i.v.环利尿剂治疗）。

鉴于乙酰唑胺的药理作用是抑制管状碳酸氢盐的吸收，这也许并不奇怪。研究数据表明，高水平的HCO₃^-可以识别出具有或可能出现利尿剂耐药性的患者，以及可以针对组合环利尿剂的患者，当存在高HCO₃^-时，乙酰唑胺可能是首选的额外利尿剂。相反，较高的HCO₃^-可能只是使用较高利尿剂剂量的生物标志物。目前的分析无法区分这两种假设，需要进行前瞻性测试。

研究人员的认为，血浆HCO₃^-既受到利尿剂治疗的影响，又反过来影响利尿剂治疗在急性失代偿性HF中的有效性。目前还不清楚ADVOR中有多少患者有利尿剂耐药性，因为大约三分之一的患者在随机化之前服用i.v.利尿剂，中位维持家庭呋塞米等效剂量利尿剂每天60毫克，如果患者服用高剂量的环状利尿剂，则被排除在外；然而，鉴于HCO₃^-浓度与其他试验相当，研究人员假设一定比例的患者具有利尿剂耐药性。

综上所述，HCO₃^-可能在识别可能受益于早期联合利尿治疗的充血患者方面发挥作用。关于SGLT2抑制剂和乙酰唑胺之间的治疗效果关系仍然存在问题，应该成为未来研究的重点。

原始出处

Ross T Campbell, Kieran F Docherty, Serum bicarbonate and congestion: a potential biomarker for identifying and guiding management in diuretic resistance?, European Heart Journal, 2023;, ehad209, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad209