Hey guys，前些日子，笔者朋友的机构上了瘦脸针的优惠团购项目，结果我朋友经历了各种厉害的求美者。这些求美者有一个共同的特点就是，非常在意医生给她们注射的剂量大小，不会管自己咬肌是否真的需要这么大的剂量，而是一味地要求我朋友给她们注射整整一瓶。而我朋友给她们耐心解释，剂量大不一定效果会好，每个人条件不一样，剂量太大会造成颊凹/面部松弛的负面结果，她们都不是很听得进去。有些人甚至还当场怼了我朋友：“凹就凹，凹了也是我自己的事，干嘛你是不是心疼药钱啊？”

其实这真的冤枉，你们去社交平台上搜索一下，好多好多瘦脸针因为剂量打得高而颊凹的，注射剂量时真的需要因人而异的，而关于瘦脸针注射适合剂量的临床研究一直都有，今天我们就来关注最新发表在PRS杂志上的关于乐提葆的最新的研究吧，主题就是亚洲人瘦脸针的合适剂量。

今天笔者就摘取一下其中的精华内容，总结起来就是：高剂量组的效果和安全性可能还未必有中剂量组好！

研究背景

良性咬肌肥大（BMH）在亚洲人中很常见。BMH由多种病因引起，包括颞下颌关节紊乱、磨牙症、精神压力和咀嚼引起的肥大。为已经有许多关于使用肉毒毒素治疗BMH的研究，然而，关于使用Letibotulinumtoxin A改善BMH的适当剂量的研究尚未报道。因此，来自韩国的医生们进行了一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心II期最佳剂量发现研究，以评估Letibotulinumtoxin A治疗亚洲BMH患者的安全性和有效性。

（咬肌示意图，来自网络，与本文无关）

方法

患者：共80例，分别来自国立大学医院和中央大学医院各40例。患者选自19岁以上的男性和女性成年人。如果受试者满足所有3个标准，则将其纳入组内：

1 检查者通过视觉检查和触诊判断其患有BMH

2 他们对与咬肌突出相关的面部线条的满意度为2级或更低（表1）

3 他们通过超声波测得的最大咬肌厚度（MMT）男性≥14 mm，女性≥12 mm。

表1

这些超声测量标准基于根据性别调查90名健康患者和12名BMH患者的平均MMT的文献。现有的BMH定义为男性的MMT为14.7±1.3 mm，女性为11.9±1.7 mm，基线男性的平均MMT比女性厚约2 mm。

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排除研究者在视觉检查中判断为具有临床显著面部不对称的患者、患有神经肌肉疾病的患者、在筛查前12个月内接受过可能影响咬肌的手术或项目的患者，或计划在研究期间接受这样的手术或程序。

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该研究方案得到了韩国首尔建国大学医院和忠安大学医院的机构审查委员会的批准。所有患者均提供书面知情同意书。

（咬肌示意图，来自网络，与本文无关）

材料：100单位A型肉毒毒素（BTA；Botulax®，商品名：Letybo®，韩国首尔HUGEL）为试验药物。药物溶解的日期和时间记录在稀释记录上。试验药物在溶解后24小时内注射。稀释后的药物在冷藏状态（2–8℃）下储存。当药物溶解时，它是无色透明的，不含任何异物。对于安慰剂组，0.9%氯化钠溶液通过注射器配制，由非盲稀释工作人员配制，并由盲法研究人员注射。根据指定的注射组，使用30至33G锐针。

干预患者被随机分为五组，并在基线访视时接受一次安慰剂或肉毒毒素治疗（表2）。在4个不同剂量的肉毒毒素组中，在下颌骨两侧给予24U、48U、72U、96U的肉毒毒素（每一侧12U、24U、36U、48U）。在下颌两侧的六个点位注射（安慰剂或肉毒毒素），每侧咬肌三个部位。

表2

通过用0.9%氯化钠稀释100单位肉毒毒素来制备每组的稀释液；每次注射0.24mL，在一侧总共注射3次（0.72mL）。在相对侧注入相同的量（表2）。药物是肌肉注射的。左右注射边界被定义为咬肌的前边界和后边界，上边界是连接耳屏和口腔连合的假想线。下边界被定义为下颌骨的底部。药物在左、右、上、下边界1厘米范围内注射。当最大限度地紧咬时，咬肌最突出的部分被注射成三角形（上面一个部位，下面两个部位）。在1cm的距离处对每个部位进行注射（图1）。

患者被告知不要进行其他面部轮廓矫正手术，如面部按摩、下面部轮廓整形手术、射频治疗、正畸治疗、双颌手术、下巴提升相关美容手术和埋线提升。评估在每次随访期间，通过咬肌超声检查、使用市售软件（Morpheus 3D imaging，Morpheus Co.Ltd，Gyeonggi-do，Korea）的3D面部轮廓分析、研究者的总体改善评估以及患者对与咬肌相关的面部轮廓的满意度的评估。

图1：注射示意点位

在他们的超声波检查中，每个患者都被要求保持直立的坐姿。调整它们的位置，使超声探头的前部在连接口腔连合和耳屏的假想线上朝向咬肌的前缘。调整换能器的角度，使其垂直于下颌骨，并分别测量左右咬肌。在患者处于放松和最大咬紧状态的情况下，每个患者拍摄一次超声图像，以获得每个患者总共四张图像。肌肉厚度测量为咬肌最厚部分的垂直距离，在采集的超声图像中得到证实。该测量重复进行三次，并在分析中使用平均值。尽可能由同一研究人员对每位患者咬肌两侧的肌肉厚度进行评估。使用Morpheus 3D成像通过3D面部轮廓评估下面部体积的变化，并要求患者在研究期间保持在基线体重的±10%以内。

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对于主要疗效终点，在注射12周后，通过超声评估最大握力状态下两侧MMT的平均变化量。对于次要疗效终点，通过超声和Morpheus 3D成像评估注射4、8和16周后最大咬紧和稳定状态下的平均MMT变化和变化率，以及最大咬紧状态下的较低面部体积（mL）变化和变化速率。

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患者满意度根据表1中的评估系统，5级或更高级别被评估为“满意”。根据改进评分系统（表3），研究者评分为+2（50%改善）或更高的病例被归类并分析为“改善”。对注射后发生或恶化的所有不良事件和下颌功能限制量表（JFLS）进行安全性评估。

表3

统计分析：给出了每个注射组的描述性统计数据，并通过协方差分析（ANCOVA）分析了肉毒毒素的每个剂量组与安慰剂组的比较，使用基线咬紧状态下咬肌两侧厚度的平均值作为协变量。通过ANCOVA分析肉毒毒素的每个剂量组与安慰剂组的比较，其中每个评估变量的基线值被用作协变量。

研究者的评估显示了每个注射组在每个时间点、稳定状态和最大咬紧状态的总体改善频率和改善率。通过精确的测试进行分析。患者满意度通过Pearson卡方检验或Fisher精确检验进行分析，以进行肉毒毒素各剂量组与安慰剂组的组间比较。使用配对t检验来确认注射组内JFLS的变化，并使用方差分析来证实注射组之间的变化。P值<0.05被认为具有统计学意义。数据通过SAS软件（9.4版；SAS研究所）进行分析。

结果

本研究共纳入80例患者。研究人群中女性占68.75%，平均年龄（SD）为42.7（9.98）；17、16、16和16名患者分别被随机分为24U、48U、72U和96U的肉毒毒素注射组，而15名患者被随机分到安慰剂组。各组在基线MMT和人口统计学特征（年龄、性别比）方面没有显著差异。除上述数据外，与过去面部美容程序相关的基本信息见表4。

表4

疗效经超声证实，与基线相比，24U、48U、72U和96U 肉毒毒素组在最大紧咬状态下的MMT在注射12周后的平均变化分别为-2.33±0.41 mm、-3.35±0.42 mm、-2.86±0.42 mm.和-3.79±0.42毫米（图2）。与安慰剂组相比，所有这些都显示出统计学上的显著下降。

图2

比较各组之间MMT平均变化的差异，96U组与24U组相比MMT出现统计学显著下降。除肉毒毒素 72U组外，所有组的MMT均随剂量的增加而降低。与安慰剂组相比，除24U组外，所有肉毒毒素注射组的MMT在第4周均有统计学显著降低（图3）。在所有随访期间，与安慰剂组相比，肉毒毒素 24U、48U、72U和96U组的下面部容量均有所减少（图4）。特别是，与24U组相比，48U组和96U组的MMT下降幅度更大，面部容量更低（图5）。

图3

图4

图5

在给予肉毒毒素的所有4个剂量组中，MMT的变化一直减少到第8周，体积的变化一直持续到第12周，之后MMT在随后的就诊中再次增加。研究人员对BMH总体改善的评估显示，所有肉毒毒素注射组的改善程度均高于安慰剂组。在最大咬紧状态和静息状态下，在肉毒毒素 48U或更高剂量的情况下，从第8周到第12周，保持了约60%或更多的改善，并显示了高达81.25%的改善（图6）。

图6

在主观满意度方面，除24U组外，所有肉毒毒素注射组在4周时的所有访视中均表现出高于安慰剂组的满意度。报告的满意度在48U或更高剂量的8周和12周时显著更高。肉毒毒素注射组的满意度保持在约50%或以上，24U组除外，最高满意度为68.75%（图7）。

图7

安全性结果：未观察到药物不良反应（ADR）或严重不良事件（SAE）。

讨论

本研究探讨了肉毒毒素（Letibotulinumtoxin A）改善BMH的有效剂量，并证实了其安全性。目前，Letibotulinumtoxin A未标记用于BMH。通过分析患者的人口统计信息和其他治疗前特征，患者的平均年龄为42.70±9.98岁，68.75%（55/80名患者）为女性。越来越多的女性将BMH视为审美满足的治疗目标；因此，本研究中女性患者的比例较高。与基线相比，注射后12周最大紧咬状态下MMT的平均变化，24U、48U、72U和96U组的主要结果分别为-2.33±0.41mm、-3.35±0.42mm、2.86±0.42mm和-3.79±0.42mm。结果显示，与安慰剂组相比，所有治疗组均有统计学意义的改善。

总体而言，已证实，与安慰剂组相比，肉毒毒素的所有4个剂量组在最大紧咬时都具有减少咬肌厚度和体积的效果，除72U组外，MMT随着剂量的增加而显著降低。然而，24U组在一些访视中显示出与其他剂量组的显著差异，尽管它影响了MMT和体积的减少。在研究者对改善程度的评估中，在所有就诊中都显示出50%或更低的改善，并且在所有就诊的患者满意度结果上与安慰剂组没有显著差异。因此，认为24U可能是临床上不足以降低BMH的剂量。

（咬肌肥大示意图，来自网络，与本文无关）

此外，与安慰剂组相比，72U组MMT变化在统计学上显著减少，减少率增加，但在所有就诊中，最大咬紧状态和稳定状态下咬肌厚度的变化率均小于48U组。72U组没有出现剂量依赖性反应，因为24U和72U组的MMT在基线时比其他组更厚。48U和96U组在8周时咬肌厚度下降幅度最大，到第12周时，它们的厚度比基线下降了3毫米或更多。这对BMH的减少具有临床意义，因为它显示出高度的改善和患者满意度。与48U组相比，96U组显示出最高的MMT减少，但没有统计学上的显著减少。与96U组相似，48U组在第8周和第12周的研究者评估中表现出最高程度的改善，在第12周表现出最高的患者满意度。因此，48U可以被认为是在减少BMH咬肌方面表现出临床显著效果的合适剂量。

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此外，研究者还对体重变化变量进行了调整，以消除体重变化作为影响主观评价的混杂因素的影响。调整后，结果保持不变。就安全性而言，注射剂量的安全性没有差异。因此，肉毒毒素被认为是一种可以安全有效地用于改善BMH的产品。

这项研究有几个局限性。首先，这项研究只针对韩国人口进行。然而，先前的报告表明，韩国人群的咬肌厚度与18-21岁的高加索人群相当，因此预计会有类似的结果。其次，每组患者人数有限，女性比例较高。需要更多的研究人群。第三，无法评估长期安全性。第四，患者的牙齿环境可能影响下颌肌肉，如牙齿缺失、种植体或拔牙史，这些不包括在内。最后，肉毒毒素溶解的氯化钠体积也会影响结果，因为不同的浓度会改变药物的扩散。需要进一步的研究来研究肉毒毒素的理想稀释度。

结论

肉毒毒素注射至少48U对改善BMH比大剂量注射更具成本效益。

所以，剂量越大，真的未必效果就好，肉毒毒素的注射还是要因人而异。

参考文献

1. Lee JS, Son HS, Kim BJ, Lee YW. A Multi-center Phase II Study Evaluating the Safety and Efficacy of Botulax® in Asian Patients with Benign Masseteric Hypertrophy. Plast Reconstr Surg. 2023 Jun 19. doi: 10.1097/PRS.0000000000010840. Epub ahead of print. PMID: 37335589.