深夜十一点，在麻醉科值班室的我已经躺在床上眯眼，准备度过一个平静的夜晚，这时值班电话骤然响起，一名孕35+5周，体重80kg的准妈妈即将临产，需马上行剖宫产手术。

没有过多的话语和动作，电话告知二线以及手术室护士，准备剖宫产麻醉。患者入室，查看病历，入院诊断为：1、G2P1 孕35+5周待产 2、凶险性前置胎盘3、瘢痕子宫 4、胎盘植入？。

术前血色素12.5g/dL，HCT 38.2%，血小板254×109/L，完善心电监护：血压125/82mmHg，心率82次/分，脉氧饱和度98%，行中心静脉穿刺置管，腰硬联合麻醉进行剖宫产手术。

胎儿娩出后行胎盘剥离，患者出现大出血，血压快速下降到82/55mmHg，急查血色素8.4g/dL, HCT 25.1%，加快输血输液，但产妇出血始终无法止住，最终行子宫切除才保住患者生命。

『产后大出血』（postpartum haemorrhage, PPH）是分娩期最严重的并发症，也是围术期孕产妇致残致死的主要原因之一。

平时都是在书本和课程里见到，自己亲身经历过之后还是有不一样的体会，今天就让我们重新梳理回顾，为母婴安全再加固一次防线。

什么是产后大出血？

产后大出血指孕妇分娩后24h内出血量＞500ml，多发生在产妇分娩后２ｈ，少部分发生在分娩后24ｈ。

产后大出血是分娩期最为严重的并发症，可能导致产妇成人呼吸窘迫综合征、凝血病、休克、生育能力丧失、垂体坏死等不良结局，也是全世界孕产妇死亡的主要原因。

宫缩乏力是最常见的原因，其次生殖道创伤(即阴道或宫颈撕裂)、子宫破裂、胎盘组织残留和母体凝血功能障碍等也可引起产后大出血。

产后大出血麻醉如何管理？

01 产前  

01 详细了解患者病史

详细了解患者病史，及时识别危险因素。

预测PPH本身较困难的，但以下几个危险因素可能会增加PPH的风险，如表1所示：

表1：建议进行产前麻醉咨询的与PPH有关的疾病

02预防产后大出血前后的严重贫血

『产后贫血』（PPA）指产后24-48小时内Hb<10g/dL，怀孕三个月内的贫血和PPH是PPA的独立风险因素。因此：

①孕产妇在分娩开始前应进行血红蛋白测定，尤其是有产前贫血的妇女。

②应尽一切努力在分娩前纠正妊娠期贫血，对中重度产后贫血（Hb 6-9 g/dL）的孕产妇进行静脉注射铁剂，以弥补总铁量不足。

③对于因感染和/或炎症导致的红细胞生成迟缓的严重贫血患者，如果静脉注射铁剂治疗无效，以及拒绝输血的严重贫血患者，应在咨询血液专家后使用红细胞生成刺激剂。

03 做好术前准备

存在胎盘异常及遗传性出血性疾病的孕产妇进行多学科会诊，制定详尽方案。在胎盘异常但治疗条件有限的情况下，可以考虑使用髂动脉或主动脉的球囊闭塞，作为减少产后严重出血的额外方式。

04 做好患者沟通

麻醉前与患者就具体的风险和麻醉管理的选择进行沟通，包括可能需要的有创监护、中央血管通路、全身麻醉、或进入重症监护室（ICU）以及患者对产后疼痛管理的期望，避免相关纠纷的产生。

05 困难气道应急准备

麻醉前做好困难气道的应急处理准备。妊娠期产妇由于生理及解剖学的特殊变化，存在潜在困难气道及反流误吸。麻醉前应熟悉预吸氧及快速序贯诱导插管技术和流程，同时做好应急气道的准备。

06 完善各项监测

对于有产后出血风险患者，麻醉监测除心电（心率）、血压、SpO2、呼吸、PetCO2等常规监测外，应尽早行桡动脉、中心静脉穿刺置管行有创动静脉压监测，同时动态分析患者血气，监测凝血功能，建立快速补液通道。

此外体温监测、尿量监测、血红蛋白、凝血功能、血气分析等也是必须动态监测的指标，若产妇凝血因子、纤溶、血小板功能等受损，会导致出血量增加，进一步抑制免疫系统，使得术后感染概率增加，导致产妇病情恶化，出现持续性的低温或预后不良，患者死亡率几乎为100%。

07 标准化救治

麻醉医生应熟练掌握标准化的PPH救治方法，并对日常可能不使用的特定设备和药物的位置、重要联系人的电话号码、获得额外帮助的方法以及建议的干预措施等信息熟记于心。

02 术中  

01 积极管理第三产程

积极管理第三产程,减少严重产后出血的风险，预防宫缩乏力。

麻醉医生与外科医生密切配合积极管理第三产程，包括使用预防性子宫收缩剂、早期脐带夹持和控制性脐带牵引（CCT）以娩出胎盘。

此外，第三产程的预防性催产素预防宫缩乏力与安慰剂相比可减少失血>500毫升的风险，预防性催产素在预防产后失血>500 mL方面优于麦角生物碱，但预防性催产素和麦角生物碱连用对预防PPH无益。

02 预防性使用子宫收缩药物

顺产及剖宫产患者预防性使用子宫收缩药物。静脉注射催产素（5-10 IU）是首选的预防性治疗。对于PPH风险增加的产妇，可在催产素的基础上静脉注射氨甲环酸（0.5-1.0g）。

03 产后  

01 产后出血时按照以下步骤进行管理

• 从产科或护理人员处获得关于PPH的简要病史，寻找出血原因，并判断是否需要手术干预

• 连续监测产妇的生命体征（连续心率和脉搏氧饱和度监测，至少每5分钟测量一次血压）

• 确保充分的静脉通路（至少1根大口径静脉管便于输血输液）

• 如果血液动力学尚未稳定，应及时稳定循环系统（静脉输液、血管活性药物），使收缩压维持在80-90mmHg，出血控制后积极进行容量复苏。

• 当产后出血严重时，应及时进行全身麻醉，诱导首选氯胺酮（0.5 - 1mg/kg），如无禁忌肌松剂首选琥珀酰胆碱。对于宫缩乏力的患者，停止吸入麻醉，改为静脉麻醉，因吸入麻醉会使子宫肌肉产生剂量依赖性的松弛。

02 对于低血压患者，必须使用液体疗法

作为一线治疗，应给予等渗性晶体液。在大出血的情况下，必须限制使用胶体，因胶体液对凝血功能有负面影响。

03 PPH转到重症监护室治疗标准

• 需要长时间的机械通气（继发于呼吸衰竭，或担心长时间的手术或大量输液后气道水肿，或输液相关的急性肺损伤）

• 器官系统衰竭（心源性休克、休克肝、急性肾损伤/衰竭）

• 持续的凝血功能障碍

• 血流动力学不稳定

参考文献

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