心力衰竭（HF）是美国住院的主要原因，发病率、死亡率和财务成本相当高。最近在降低射血分数（HFrEF）的心力衰竭药物治疗方面的进展，现在提供了新的疾病修饰疗法，包括新型血管紧张素受体奈普利辛抑制剂（ARNI）沙库比特里尔-缬沙坦。

PARADIGM-HF（ARNI与ACEI的前瞻性比较，以确定对全球心力衰竭死亡率和发病率的影响）临床试验发现，sacubitril-valsartan与依那普利相比，降低了HFREF为40%或以下的门诊患者的心血管死亡或HF住院风险，并且具有很高的成本效益。萨库比特里尔-缬沙坦被支持为IA类建议，并在最近的美国指南中指定为HFREF患者具有高经济价值。

PARAGON-HF试验将萨库比特里尔-伐沙坦的评估扩展到保留射血分数（HFpEF）的HF患者。为了评估试验证据的总量，2021年2月，美国食品药品监督管理局（FDA）扩大了萨库比特里尔-瓦尔沙坦的标签，以包括所有慢性HF患者，尽管他们指出“左心室射血分数（LVEF）低于正常患者的好处最为明显。”

然而，低于正常EF的上限没有明确定义；与治疗HFrEF的强烈1A类建议（EF≤40%）相比，最近的指南为HF患者中略有轻微降低和保留EF的HF患者提供了较弱的建议（2b类）。该指南也没有为这个较高EF范围内的药物治疗提供价值声明，理由是HF中缺乏高质量发表的经济分析，具有轻度降低EF（HFmrEF）和HFpEF。

在更广泛的HF患者群体中，包括更高的EFs，对sacubitril-valsartan进行更新和全面的经济估值，对于指导价值评估和支付者覆盖率决策非常重要。来自互补的PARADIGM-HF和PARAGON-HF试验的预先指定的参与者级汇总数据允许在各种EF范围内评估sacubitril-valsartan与肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASis）的健康益处。2023年9月27日发表在JAMA Cardiology的文章，利用这些数据来检查sacubitril-valsartan与RASis在更广泛的EF中以及定义低于正常EF的不同上层临界处的成本效益。

本经济评估包括来自PARADIGM-HF（ARNI与ACEI的前瞻性比较，以确定对心力衰竭全球死亡率和发病率的影响）和PARAGON-HF（ARNi与HF与保留射弹射分数的ARB全球结果的前瞻性比较）试验的参与者级数据。PARADIGM-HF在2009年至2014年期间进行，PARAGON-HF在2014年至2019年期间进行，该分析在2021年至2023年期间进行。

研究结果显示，在分析数据的13264名患者中，对于EFs60%或以下的患者，预计sacubitril-valsartan将增加0.53个质量调整寿命年（QALYs），与RASi相比，终身成本增加40 892美元，每个QALY的ICER为76 852美元。在概率敏感性分析中，ICER95%的值发生在每个QALY的71 516美元和82 970美元之间。在慢性HF和EF为60%或以下的患者中，使用sacubitril-valsartan与RASis的治疗将至少具有经济中间价值（ICER<每QALY18万美元），sacubitril-valsartan成本为每年10 242美元或更少，具有高经济价值（ICER<每QALY6万美元），成本为3673美元或更少，并节省成本为每年338美元或更少。

图1：模型参数的单向确定性敏感性分析

ICER为每QALY67 331美元，每QALY59 614美元，每QALY56786美元，EF分别为55%或以下、50%或以下和45%或以下。仅在EFs含量为45%或以上（高达≤60%）的人身上，使用sacubitril-valsartan治疗，每QALY获得ICER为127 172美元；对于处于该范围低端的人，治疗更具成本效益（对于那些EF为45%-55%的ICER，每QALY获得100 388美元；对于EF为45%-50%的ICER，每QALY获得84 291美元）。

图2：成本效益可接受性曲线

综上所述，成本效益建模表明，sacubitril-valsartan将在ICER上增加QALY，这与患者的高经济价值一致，包括减少和轻度减少的EF（≤50%）。仅在EFs超过40%至60%的患者中，使用sacubitril-valsartan与RASis的治疗具有中等经济价值；在较低的EF范围内，sacubitril-valsartan治疗更具成本效益。在为修订后的FDA标签提供具有成本效益的背景时，在EF低于正常值的广大HF人群中使用当前未打折的批发收购成本价格时，估计sacubitril-valsartan至少具有中等价值，当低于正常时，定义为60%或更低的EF。

 

原文出处

Bhatt AS, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. Health and Economic Evaluation of Sacubitril-Valsartan for Heart Failure Management. JAMA Cardiol. Published online September 27, 2023. doi:10.1001/jamacardio.2023.3216