卵巢刺激又称促排卵治疗，是通过不同机制的药物，作用于下丘脑－垂体－卵泡轴的不同水平，最终促使单个或多个卵泡的发育。根据不孕症的类型及治疗的目的，卵巢刺激又分为诱导排卵（OI）和控制性超排卵激（COS）。在卵巢刺激的过程中，想要准确地了解卵泡发育的情况，顺利地取出卵子，离不开超声监测。

那么什么时候开始超声监测？超声下排卵的征象有哪些？超声下如何判断排卵？超声引导下如何取卵……一起来看看彭成忠主任的经验总结吧！（仅作为个人学习交流，不作为诊疗依据）

一、卵巢刺激超声监测

1、自然周期卵泡的生长规律

正常自然周期卵泡发育速度：月经周期10天内 0.5～1mm/d，10天后的优势卵泡1～2mm/d，排卵前3天 2～3mm/d。

优势卵泡（>10mm）通常在月经周期的第10天出现，其他卵泡则发生闭锁凋亡。

优势卵泡直径约为18mm以上时，成为成熟卵泡，并逐渐突出于卵巢表面，为排卵做准备，围排卵期直径可达20～24mm，过大过小都不好。

随着卵泡直径的不断增大，血清内雌激素的水平也不断提高，当卵泡达到成熟阶段时，雌激素水平达到最高峰，约为200pg/ml，从而正反馈下丘脑，触发垂体LH峰形成，排卵发生。

卵泡监测一般始于月经第10天，隔天监测，主要记录优势卵泡的变化情况，当卵泡18mm以上时，改为每天监测。在这个过程中，通过超声监测，能了解卵泡发育是否正常，是否能发展起来，是否能排卵。

2、预示即将排卵的征象

成熟卵泡：直径20～24mm，壁薄，突出于卵巢表面。卵泡周围出现低回声晕，提示排卵将在24h之内，卵泡内齿状形结构，提示排卵将在6h～10h内。20%～30%可在卵泡内见到一个突入卵泡腔的中等回声的卵丘，预示将于36h之内发生排卵。排卵前约29h开始卵泡周围血流速度逐渐升高，持续至少72h。同时，搏动指数(PI)、阻力指数（RI）保持较低至中等水平。

3、排卵的判断

排卵是一瞬间的事情，所以排卵的过程超声很难捕捉到。但是可能通过一些征象来判断是否排卵。

成熟卵泡消失或者明显缩小，是最常见的征象。卵泡壁不规则、增厚、边缘皱缩，内见不规则液性暗区，并充满细小弱光点。彩色多普勒血流显示周围环状血流信号。子宫直肠陷凹见少量积液，一般＜1cm，2～3天消失。子宫内膜“三线征”消失，A型内膜向B型内膜转变。

4、卵泡异常发育

在卵泡监测的过程中，出现这几种情况说明卵泡异常发育。

卵泡不发育：在卵巢周期的连续超声监测中，两侧卵巢内仅见直径小于10mm的囊性暗区，卵泡不随卵巢周期而增大。

小卵泡周期：在卵巢周期的连续超声监测中，卵泡大小及平均增长速度明显小于正常周期，排卵前卵泡直径小于15mm，且形态不规则、张力偏低。

大卵泡周期：卵泡生长发育至成熟卵泡大小，但超声连续监测下，无排卵现象，卵泡持续存在或进一步增大到30mm以上时才破裂排卵。

未破裂卵泡黄素化综合征：卵泡成熟但不破裂，卵细胞未排出而原位黄素化，形成黄体并分泌孕激素。连续监测检查，卵泡增大至18～24mm，已达成熟标准，72小时内仍不缩小，甚至继续增大，内部可见点状回声或网格状回声，常见于促排卵治疗。

二、超声引导下取卵

1、取卵的时机

取卵通常在扳机后34～36h。一般在超声提示卵泡直径有1个18mm以上，2个17mm以上，3个16mm以上，多数在14mm以上时，当晚予注射HCG和/或短效GnRH类似物（扳机），第三天早上取卵。

扳机与取卵过早：卵母细胞胞质尚未成熟，虽然可完成第一次减数分裂，但将缺乏最后成熟阶段合成的重要成分，未能获得正常受精和发育所需的潜能。

扳机与取卵过晚：随着时间的延长，细胞内钙离子信号由激活信号转变为诱发凋亡信号，卵母细胞可能在等待过程中死亡导致卵母细胞发育过熟，卵母细胞超微结构异常，如出现滑面内质网的比率增加，与妊娠结局呈负相关。

2、取卵针

粗细

17G是目前最常用的取卵针型号。

过粗：患者的疼痛感、出血几率均增高。

过细：可能会造成卵子损伤，并且由于针体柔软，遇阻力时会偏离穿刺线。

管腔

单腔针：仅有吸出道，常用于卵泡较多时（优势卵泡数超过5个），以缩短取卵操作时间（无需等待实验室确认卵子）。

双腔针（含吸出道和冲洗道）：吸出道将卵泡液吸出到收集试管；冲洗道是将液体向卵泡内注入并冲洗，通过液体的冲洗以利于卵冠丘复合物从卵泡壁上分离而被吸出，常用于优势卵泡少于5个、自然周期、卵巢低反应或既往低获卵的患者。

3、注意事项

经阴道超声引导下取卵术要注意这几个方面：

确认针尖位于卵泡腔中央，开启负压吸引器抽吸卵泡液；

一个卵泡的卵泡液抽尽并实验室确认卵子后再穿刺临近较大的卵泡，直至所有的大卵泡抽吸完毕；

注意避免肠道、膀胱、血管的损伤；

抽吸后可有卵泡内出血形成血体，无需处理；

对于卵巢位置比较高、卵巢较大或生殖道异常经阴道取卵困难的患者，改为经腹超声引导下穿刺取卵；

优势卵泡数少于5个，或有较多的未成熟卵泡，用双腔取卵针，使用培养液多次冲洗卵泡腔后吸净，直至找到卵子，如冲洗4道仍未获卵，可酌情放弃；

优势卵泡数超过5个可用单腔取卵针（无冲洗功能），取卵过程中如发现取出的卵子数少于超声下所见卵泡数，应改用双腔取卵针，以便获取更多的卵子。

4、取卵术后处理

术后观察2～4h方可离院，重点关注膀胱损伤、腹腔内出血等并发症；预防性使用口服抗生素两天；如鲜胚移植，次日开始肌注黄体酮40mg，如冻胚移植，取卵后6天返诊看胚胎情况；有OHSS高风险（HCG扳机者若扳机日E2＞4000pg/ml或实际获卵数超过15个或预计取卵数大于20个），术后低分子量肝素4100IU（取卵后48小时），共5天。