一名52岁女性，70天前出现咽喉疼痛。疼痛发作三天后出现干咳。耳鼻喉科医生行咽喉镜检查发现患者左半会厌区和左侧声门上区多发粘膜疹和肿胀（图1），双侧声带运动正常。

图1  喉痛发作3天后，咽喉镜显示左半会厌区和左侧声门上区白色溃疡灶

血液化验包括白细胞计数、C反应蛋白和红细胞沉降率未见异常。影像学检查胸片未见异常，遂诊断为喉带状疱疹，耳鼻喉科医师把患者转至疼痛诊疗中心。

患者既往无明显的病史和家族史，疼痛科医生确诊患者症状为喉带状疱疹后咽喉疼痛及咳嗽。

初始给予泛昔洛韦750mg/天，连用7天后喉咙痛NRS为8/10。因此加用普瑞巴林150mg/d、曲马多100mg/d和去甲替林10mg/d，连用67天。

尽管使用了以上药物，但是对症状的控制并不理想，仍有NRS4/10级别的持续喉痛和干咳困扰着她。并且该患者服药期间出现了轻度便秘和头晕，不愿再增加剂量。

患者疱疹病灶位于左侧声门上区，该区域受喉上神经内支支配。最后决定通过在超声引导下实施喉上神经阻滞进行对患者治疗。

具体操作过程：患者取仰卧位，颈部伸直。高频线形探头沿纵向方向放置于下颌下区。舌骨大角、甲状软骨超声表现为高回声信号。在两个结构之间识别甲状舌骨肌和甲状舌骨膜（图2）。

图2  喉上神经阻滞。A：高频线性探头纵向放置于下颌下区；B：采用平面外入路，将1%利多卡因与曲安奈德50：50混合物（40mg /mL） 2ml注射于甲状腺舌骨膜前区

采用平面外入路，将1%利多卡因与曲安奈酮50:50的混合物（40mg /mL） 2ml注射到甲状舌骨膜前区域。

术后咽喉疼痛NRS评分降至1/10，咳嗽明显改善。三天后疼痛和咳嗽完全消失。患者在3个月的随访中无复发。此病例表明喉上神经阻滞是治疗喉带状疱疹后喉痛和咳嗽的有效选择。

相关讨论

带状疱疹累及脊神经或脑神经的感觉神经节，随后沿周围神经扩散至皮肤，导致皮疹、急性疼痛和带状疱疹后神经痛（PHN）等并发症，带状疱疹的诊断通常是根据病史和检查结果得出的。

本例未检测水痘带状疱疹病毒抗体滴度，根据临床表现诊断为喉带状疱疹。带状疱疹最常累及胸部区域，其次是三叉神经眼支。喉带状疱疹是罕见的，累及迷走神经感觉支。

迷走神经的感觉分布包括喉上神经和耳神经。喉上神经内支进入甲状舌骨膜管控声带上方声门上的感觉而迷走神经的耳支支配部分外耳道。在本病例中带状疱疹累及声门上区域的左侧，导致单侧喉痛。

一般来说，带状疱疹皮疹在2-4周内消退。在带状疱疹发病后72小时内给予包括阿昔洛韦和泛昔洛韦在内的抗病毒药物，可有效减轻急性疼痛，促进病变愈合，预防PHN。

在本病例中，在喉咙疼痛发作三天后患者出现干咳，易由说话引起，影响日常生活。根据临床经验当咳嗽持续8周以上，并且无明确的外部刺激提示咳嗽机制时，神经源性引起的咳嗽可能性更大，这可能与喉上神经的反应敏感有关。据报道，慢性咳嗽是喉带状疱疹患者感觉神经损伤的后遗症。

抗惊厥药如加巴喷丁或普瑞巴林和抗抑郁药包括三环抗抑郁药是神经性疼痛的一线治疗选择。带状疱疹后咳嗽与神经源性超敏反应有关，类似于PHN。

因此普瑞巴林和阿米替林治疗带状疱疹后疼痛和咳嗽是有效的。然而，这些与带状疱疹相关的并发症往往对药物治疗具有耐药性。在本病例中，尽管服用了普瑞巴林、去甲替林和曲马多，患者仍主诉NRS评分为4/10的喉咙痛和咳嗽。

局部麻醉药加类固醇治疗带状疱疹疼痛和预防PHN是有效的。有报道称喉上神经局部麻醉加类固醇治疗病毒性神经病变后慢性神经性咳嗽是有效的。类固醇是一种强抗炎药，可以降低神经周围的炎症反应，减少受累神经的异位放电。

此外它有助于加速损伤神经的恢复。本病例在超声引导下，经喉上神经阻滞治疗，带状疱疹后的疼痛和咳嗽完全缓解。

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作为罕见的带状疱疹：喉带状疱疹，它引起的喉痛和咳嗽并发症是显著的，可以通过喉上神经局麻药加类固醇阻滞有效的治疗喉带状疱疹后喉痛和咳嗽。

参考文献：

[1] Oh J, Park Y, Choi J, Jeon Y. Superior laryngeal nerve block for treatment of throat pain and cough following laryngeal herpes zoster: A case report[J]. World J Clin Cases 2023; 11(18): 4433-4437.