前言

患儿为12岁女孩，因“间断性发热7天”于2022-05-11来我院急诊就诊，当日查血常规示血细胞减少，为进一步诊治收入儿科，完善相关的检查，发现血象三系减少、CRP及PCT升高，止凝血功能检查提示纤维蛋白原降低，纤维蛋白降解产物升高， D﹣二聚体升高；肝脏功能、自身抗体、呼吸道病毒核酸六重联检、优生十项等均未见明显异常。

考虑为血液系统的疾病，完善骨髓细胞学和流式细胞免疫分型。骨髓细胞形态提示有异常原始血细胞，占88.5%，部分异常细胞胞浆内含少许嗜天青颗粒，偶见Auer小体。病理细胞组化染色：过氧化物酶染色（POX）为15%阳性。提示髓系异常，然而流式细胞免疫分型结果考虑为T-ALL。

进一步完善基因的检查发现多个基因突变，包括JAK基因突变。流式免疫分型和基因检测的结果均支持急性早期前体T淋巴细胞白血病（ETP-ALL）。根据MICM分型综合考虑最终诊断ETP-ALL，故采用VDLD4+ CTX 诱导缓解方案对患儿进行化疗，通过2个疗程的治疗，患儿的病情缓解。

案例经过

先证者，女，12岁，无明显诱因间断性发热7天，热峰38.3℃，口服退烧药后体温可降至正常，易复升，热间歇4-6小时。入院前3天呕吐2次，血常规检查发现白细胞减少，淋巴比值升高，血红蛋白下降。

入院查体：HR 100次／分，BP 101/67mmhg， R 30次／分，，神志清楚、精神反应尚可、中度贫血貌、皮肤无黄染，无皮疹及出血点；全身浅表淋巴结未及明显肿大。咽部充血(+)，双侧扁桃体I肿大，无脓点及疱疹。

既往史：否认“G6PD缺乏症、地中海贫血”病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认外伤史、手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，按时预防接种。患儿近期未接触化学、射线，及学校无新装修。

个人史：患儿系G2P2，因母亲“癜痕子宫”足月剖腹产出生出生无窒息抢救史，生长发育与同龄儿基本一致。家族史无特殊。

入院后完善相关的检查。血常规：白细胞计数1.40×109/L，中性粒细胞百分比0.05，淋巴细胞百分比0.85，红细胞计数3.09×1012/L，血红蛋白82.0g/ L 。血小板计数91.0×109/L；止凝血功能检查：PT：14.6S，APTT：46.8S，纤维蛋白原：1.49g/L，纤维蛋白降解产物：313.92ug/mL ， D-二聚体：82.94ug/ mL；生化检查：钠离子134.2mmol/L，钙1.97mmol/L；甘油三酯2.83mmol/ L ，胆固醇2.64mmol/ L；乳酸脱氢酶615U/L，铁蛋白2000ng/ mL，超敏C反应蛋白48.9mg/ L ；自身抗体结果正常。

头颅、腹部、盆腔磁共振提示1．盆腔积液，2．脾大，3．头颅MRI平扫＋增强＋脑功能成像（DWI）未见异常，完善骨髓细胞形态学。骨髓形态学结果显示：原始血细胞异常，占88.5%，部分细胞圆形或类圆形，胞浆天蓝色，多含少许嗜天青颗粒，偶见Auer小体，胞核类圆形，核质呈疏松网状，分布均匀，核仁小而圆2-5个；部分细胞胞体小，胞浆量少，染色粗，可见凹陷，叠迭，病理细胞POX染色15%阳性，考虑急性白血病骨髓象；

流式细胞免疫分型组合提示：原始幼稚细胞约占有核细胞的75%，原始细胞主要表型为CD117弱阳性（dim +)，CD34阳性（+），CD7阳性（+），CD5弱阳性（dim +），CD13弱阳性（dim +），cCD79a弱阳性（dim +），cCD3阳性（+）.CD38阳性（+），综上考虑为T - ALL（pro-T-ALL or ETP –ALL？）。

细胞遗传学：染色体核型分析46， XX [12]， FISH 检测结果未见异常。完善白血病相关融合基因56种筛查提示HOX11L2阳性、WT1阳性，ALL预后16基因突变检测提示NOTCH1基因突变、JAK1基因突变、JAK3基因突变、PH6基因突变。综上所述，考虑急性淋巴细胞白血病（T-ALL），支持ETP-ALL。

结合患儿病史、辅助检查临床初步诊断：1．急性早期前体T淋巴细胞白血病，2．重度粒细胞缺乏伴发热，3．凝血功能障碍。

临床案例分析

本例患儿为青春期女孩，因感染起病，血常规三系减少，骨髓涂片示原始细胞88.5%，形态学倾向于急性髓细胞白血病，然而流式细胞免疫分型提示ETP-ALL可能，基因检测发现HOX11L2阳性、NOTCH1基因突变、JAK1基因突变、JAK3基因突变、PHF6基因突变，上述突变均常见于T-ALL，尤其JAK基因突变支持ETP-ALL。

既往临床研究数据表明ETP-ALL单纯采用ALL方案化疗预后差，联合靶向药治疗可能提高缓解率、改善预后。按照华南地区儿童急性淋巴细胞白血病治疗协作组2016方案（SCCLG-ALL-2016）危险度初评为中危，开始VDLD+CTX诱导缓解化疗，泼尼松试验后外周血涂片未找到原始、幼稚细胞，泼尼松反应佳。

化疗第15天复查骨髓细胞学提示ALL-NR，流式细胞学检测微小残留（MRD）示原始-前体区域细胞约占有核细胞的38.5%，其阳性表达CD5(dim)、CD7、CD34、CD117、cCD3，考虑为免疫表型异常的细胞，升级为高危。

第16天开始加用靶向药JAK抑制剂芦可替尼口服。化疗第33天复查骨髓细胞学提示骨髓增生受抑制，流式细胞学MRD示原始-前体区域细胞约占有核细胞的18%，其阳性表达CD3(dim)、CD5(dim)、CD7、CD34、CD117、cCD3，考虑为免疫表型异常的细胞。

综上，患儿VDLD+CTX诱导化疗过程顺利，并无严重感染导致化疗延迟等特殊情况，但第15天、第33天均未达到完全缓解，残留白血病细胞多，提示预后不良可能。现患儿已完成VDLD+CTX、第一轮CAM诱导方案，正进行第二轮CAM诱导方案化疗，持续口服靶向药芦可替尼，一般情况可，诱导结束后拟再次骨穿评估。

检验案例分析

患儿的白细胞数值很低，我们取外周血浓缩血做恶性组织细胞形态检查，找到有3%的原幼细胞，见图1。初步考虑急性白血病，进一步完善骨髓细胞形态检查，见图2。

图1 浓缩血恶性组织细胞检查结果

图2 骨髓形态学分析报告

原始异常细胞占88.5%，POX阳性的异常细胞为15%。通过上图骨髓细胞形态学和细胞化学染色的结果初步考虑急性白血病。需进一步完善MICM分型。

流式细胞免疫结果如图3和图4：

图3 流式细胞免疫结果

图4 流式细胞免疫分型报告结果

在理论上，POX染色检测的是过氧化物酶的活性，本例患儿骨髓涂片POX染色的异常细胞达15%的阳性率，结合形态学检查，均倾向于急性髓系白血病。在流式细胞免疫分型检测中，抗MPO的表达则是髓系最可靠的标志之一，其次，CD13和CD33也是髓系主要诊断标志，另外表达髓系还有CD11，CD14和CD15，CD64，CD117。

然而本例患儿MP0抗体为阴性，CD33阴性（-），CD13弱阳性（dim +），CD11（-），CD14（-）和CD15（-），CD64（-），CD117弱阳性（dim +)。

根据T淋巴细胞免疫表型分析：原始细胞通常表达TdT，不同程度表达CD3、CD2、CD4、CD5、CD8、CD7，以CD3最为特异，特别是胞质（cCD3）先于膜表达（mCD3），其次，是CD2和CD5。欧洲白血病免疫特征研究组（Europeangroupof immunologiclcharacterization of leukemia ， EGIL）于1998年提出诊断积分系统如表1：

表1 白血病积分系统分值（EGIL ，1998年）

＊当髓系和一个淋系积分均＞2分时，则诊断为急性混合细胞型白血病。

本例患儿TdT阳性（+），cCD3阳性（+），CD5弱阳性（dim +），CD7阳性（+），T系积分明显超过2分；CD13和CD117为弱阳性，髓系积分没有超过2分，排除急性混合细胞型白血病。

综上考虑还是倾向于急性T淋巴母细胞淋巴瘤白血病。

细胞遗传学检测结果未见异常，完善基因检测。

本例患儿的基因检测发现HOX11L2阳性、NOTCH1基因突变、JAK1基因突变、JAK3基因突变、PHF6基因突变，上述突变均常见于T-ALL，尤其JAK基因突变支持ETP-ALL。

知识拓展

急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia ， ALL ）是儿童常见血液病之一，其中B–ALL约占85%左右， T - ALL 约占15%左右。有研究[1]表明急性早期前体T淋巴细胞白血病( earlyT - cell precursoracute lymphoblasti leukemia ， ETP - ALL ）占T - ALL 的15%左右，占儿童ALL的2.25%，临床罕见，是一种高危血液系统疾病。目前的治疗方法对许多ETP - ALL患者诱导治疗效果不佳，甚至失败，无法进入缓解期[2]，无病生存期短。

2009年，Campana等[3]报道了一种新的T-ALL亚型，该类T-ALL起源于伴有多系分化潜能的早期胸腺细胞，被称为ETP-ALL。ETP-ALL细胞表达cCD3但不表达CD1a和CD8， CD5弱表达或不表达，伴有髓系CD11b、CD13、CD117的表达的特点。

本例患儿原始细胞表型为cCD3阳性（+），CD8阳性（-），CD5弱阳性（dim +），髓系CD13弱阳性（dim +），CD117弱阳性（dim +），患儿这种以T系表达为主，同时伴随髓系的表达的独特免疫表型与上述ETP-ALL研究报道的相符。

有研究小组通过新一代序列分析等技术分析了ETP-ALL的分子遗传学改变，发现了在67%的ETP-ALL患者中发现活化性基因突变，包括NRAS、KRAS、JAK1、NFI、PN11、JAK3、SH2B3（编码LNK，一个JAK2信号转导的负调控因子）和IL7R的新突变。本例患儿基因检测结果为JAK基因突变，也与研究相符，最后确诊为ETP-ALL。

本例患儿根据华南地区儿童急性淋巴细胞白血病治疗协作组（SCCLG-ALL )2016诱导缓解治疗VDLD4+ CTX方案化疗，2022年5月14日（d1）开始泼尼松试验，予醋酸泼尼松片口服。治疗后外周血涂片未找到原始、幼稚细胞，提示泼尼松反应佳。

2022-05-24予诱导缓解治疗，予长春新碱、柔红霉素化疗，2022-05-25予培门冬酶化疗。2022-05-26予环磷酰胺化疗，2022-05-31予长春新碱、柔红霉素化疗。患儿经过15天的化疗，于2022-05-31骨髓穿刺涂片，流式细胞学检测微小残留（MRD）示原始-前体区域细胞约占有核细胞的38.5%，其阳性表达CD5(dim)、CD7、CD34、CD117、cCD3，考虑为免疫表型异常的细胞，升为高危。如图5。

图片图5 治疗15天后流式细胞学MRD检测

22-6-14己行长春新碱、柔红霉素化疗，过程顺利。患儿化疗33天，22-06-18流式细胞学MRD示原始-前体区域细胞约占有核细胞的18%。如图6。患儿经过第15天和第33天的治疗均未达到完全缓解，残留白血病细胞多，提示预后不良。

图6 治疗33天后流式细胞学MRD检测

因为早期前体T淋巴细胞白血病患者白细胞水平显着低于非早期前体T淋巴细胞白血病，血小板水平显着高于非早期前体T淋巴细胞白血病，首次诱导治疗后完全缓解或接近完全缓解率显着低于后者[4]。故ETP-ALL的患者具有预后差与治疗反应差、诱导治疗仍然不理想等高危因素。

案例总结

按以往的经验，该病例骨髓异常细胞的形态特征和组化染色的结果都偏向于髓系AML诊断，如果我们仅凭借形态和组化的结果是就会得出错误的结论，随着流式细胞分析仪和基因检测的推广和普及，让我们认识到免疫学和分子遗传学检验是对形态学的一个重要补充和完善，也的的确确给我们提供了新的思路，让我们认识到采用MICM分型[细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular biology）]对于血液系统恶行肿瘤诊断的重要性。

ETP-ALL的诊断和治疗是近年来才开始被频繁的提及和重视，随着临床工作不断的探索研究发现，持续的更正和不断的完善，我们才得以对ETP-ALL有了深入的了解，对其治疗的方案有所改进，使其治疗效果明显提高，得以延长患者的生存期。在未来的临床工作中，不断的完善实验室的相关的检查项目，为临床快速诊断提供有利依据显得极为重要，同时利用流式细胞学MRD的检查对患者进行全面的危险因素的判断和评估，选择化疗强度合适的治疗方案是快速度过危险期，延长患者的无病生存周期，减轻患者的痛苦，提高治疗效果的重要因素。

专家点评

桂林医学院附属医院检验科 刘姗姗

该病例的原始细胞形态上可见Auer小体，且POX染色约15%的阳性率，因此单纯根据形态学和组化染色极易误诊为急性髓系白血病，但本病例最终支持ETP-ALL诊断的证据是免疫表型分析和基因检测的结果。这让我们更深刻的认识到MICM分型对于血液系统恶行肿瘤诊断的重要性。

流式免疫表型分析中MPO和胞浆CD3（cCD3）是检测髓系和T细胞特异性较高的标志，常用于鉴别不同系列的白血病细胞。本病例中cCD3阳性是诊断T细胞异常而非髓系异常的重要证据，由此可见胞浆内抗原与胞膜抗原相比有更高的权重。另外本病例中出现POX染色和免疫表型MPO检测结果有差异的原因可能是由于POX染色检测的是酶的活性，而免疫标记中的MPO是检测酶的蛋白成分。按照本病例的诊断结果，我们推测当免疫表型检测MPO和组化POX染色结果有差异时，免疫表型的结果参考性更大（此结论仅就这一病例进行分析，还需大量相似病例的数据支持）。

参考文献

[1]王苹，翟晓文，蒋慧，等.儿童急性T淋巴细胞白血病临床特征及预后因素分析[J].白血病·淋巴瘤，2020，02：95-96-97-98-99-100-101.

[2]弓晓媛，王迎，刘兵城，等.成人早期前体T细胞急性淋巴细胞白血病的临床特征和预后分析[J].中华血液学杂志，2018，12：977-982

[3]Coustan - Smith E ， Mullighan CG ， Onciu M ， et al . Early T - cel precursor leukaemia ： A subtype of very high - risk acute lymphoblastic leukaemia [ J ]. Lancet Oncol ，2009，10(2)：147-156.

[4]林娜，刘正华，夏雪娇，等.成人早期前体T急性淋巴细胞白血病(ETP-ALL)与非ETP-ALL的临床特点对比[J].现代肿瘤医学，2019，21：3875-3877.