病例资料

患者中年男性，阵发性胸痛4年，加重3天。

既往4年曾诊断过急性心肌梗死，当时药物保守治疗，未行溶栓及介入治疗，此次急性心肌梗死入院。

冠脉造影

LAD及LCX未见明显狭窄，RCA近中段弥漫性狭窄伴大量血栓影，中远段（第二转折处）100%闭塞。

治疗过程

送工作软导丝通过闭塞病变至远端，送抽吸导管反复抽吸抽出少量血栓。

抽吸导管无法通过闭塞处，考虑局部重度狭窄，起初2.0mm球囊无法通过闭塞处，先后用1.0mm及1.5mm球囊扩张后再用2.0mm球囊扩张。

复查造影见远端隐约有血流通过，近中段仍可见大量血栓影，抽吸导管仍不能通过闭塞处。

近中段仍可见大量血栓，应用延长导管于RCA近段反复抽吸，抽出大量血栓。

复查造影悲剧了，中段闭塞了，考虑夹层了？

下一步怎么办？直接植入支架？

先于RCA中段应用尿激酶原10mg冠脉静推溶栓治疗，观察10分钟后中段以远仍无血流，准备行血管内超声检查，在送超声过程中指引导管支撑力差，再次悲剧了，导丝脱出（没留下影像）。

应用SAL指引导管至右冠脉口，在微导管辅助下应用XTR反复尝试至RCA远端，经微导管造影证实为真腔。

送工作导丝至远端，行超声检查，超声探头仍无法通过闭塞处。

超声示局部可见夹层影伴血栓，根据超声测量植入4.0×36mm支架。

血流恢复，远端仍可见少量血栓影，应用4.0mm及4.5mm后扩张。

复查超声提示贴壁良好，远端仍可见血栓影，再次冠脉内给予尿激酶原10mg。

最后结果。

闭塞正好在襻样迂曲处，怪不得很多器械过不去。