病例详情

患者男性，70岁，射阳医院行鼻息肉手术时发现冠脉CTA重度钙化。

既往史：鼻息肉术后1月，高血压病史4年，第三动眼神经麻痹。

冠脉CTA：LM到LAD见钙化斑块影，管腔重度狭窄。

头颅CTA：左颈内动脉C7段动脉瘤。左侧椎动脉V1重度狭窄、右侧椎动脉V1中重度狭窄。

临床诊断

1. 冠心病 不稳定型心绞痛

2. 高血压

3. 腔隙性脑梗死

4. 颅内动脉瘤

5. 第三动眼神经麻痹

检查结果

心电图：

彩超及胸部CT：

冠脉CTA：

冠脉造影

穿刺右肱动脉，置入6F桡动脉鞘，经动脉鞘侧管注入肝素2500U。送5F TIG造影导管至左右冠状动脉行选择性冠状动脉造影。

冠脉造影见：左主干开口至远端弥漫性70%～80%狭窄伴重度钙化；左前降支开口至中段弥漫性长病变伴重度钙化，约80%～90%狭窄；左回旋支近端瘤样扩张，中远段约80%～90%狭窄伴钙化。

右冠状动脉全程弥漫性长病变伴重度钙化，约60%～70%狭窄，冠脉各级分支TIMI血流3级。

建议患者首选冠状动脉旁路移植术，次选PCI治疗，患者充分考虑后决定选择PCI治疗。

介入治疗

追加肝素4000U，送6F EBU 3.5指引导管至左冠脉口，送Runthrough指引导丝至前降支远端，送另一Runthrough指引导丝至左回旋支远端。

先处理了回旋支病变：分别用2.0×15mm球囊、2.5×12mm高压球囊预扩张回旋支病变，随后植入2.0×30mm药物球囊，复查造影示残余狭窄小于10%、未见夹层与内膜撕裂，远端TIMI血流3级。

再处理前降支病变：沿左前降支Runthrough指引导丝送血管内超声导管至左前降支远端缓慢回撤，测定左前降支中段最小管腔面积3.58mm²，斑块负荷79%，伴180°～270°钙化，近端最小管腔面积3.87mm²，斑块负荷79%伴270°～360°钙化，左主干全程最小管腔面积4.07mm²，斑块负荷73%伴360°钙化，撤出超声导管。

根据IVUS结果，前降支伴重度钙化，决定旋磨+冲击波球囊预处理前降支。

撤出左回旋支导丝，沿左前降支Runthrough指引导丝送APT微导管至左前降支远端，交换为旋磨导丝，退出微导管，连接旋磨装置，送1.5mm旋磨头至左主干至前降支近中段严重钙化处，予以16万转/s反复旋磨5次，退出旋磨头，造影提示主干至前降支近中段钙化较前减轻。

旋磨后更换为Runthrough工作导丝，沿导丝送2.5×12mm赛禾冲击波球囊至左前降支近端到左主干由远及近予以震波扩张。

再次送血管内超声导管至左前降支远端缓慢回撤，显示左前降支近端到左主干环形钙化斑块碎裂。

冲击波治疗前后对比：

沿导丝依次送NC 2.5×12mm、3.0×12mm高压球囊至左前降支到左主干由远及近依次予14～16atm预扩张，复查造影示残余狭窄约60%～80%，远端TIMI血流3级。

沿导丝送2.75×28mm支架至左前降支中段病变处，予10atm释放支架，复查造影示支架近端有残余狭窄，稍回撤支架球囊，予14atm扩张支架近端，复查造影未见残余狭窄、夹层与内膜撕裂。

再沿导丝依次送3.0×23mm支架、3.5×23mm支架至左前降支近中段到左主干与前一支架串联植入，予12atm扩张释放支架，复查造影支架内有残余狭窄。

沿导丝送3.0×12mm高压球囊、3.5×12mm高压球囊、4.0×8mm高压球囊至左主干支架内，由远及近依次予高压后扩张。复查造影未见残余狭窄、夹层与内膜撕裂，远端TIMI血流3级。

再次送血管内超声导管至左前降支远端缓慢回撤，显示左前降支中段至左主干支架贴壁良好，未见残余狭窄、夹层与内膜撕裂，撤出超声导管，复查造影未见残余狭窄、夹层与内膜撕裂，远端TIMI血流3级。

总结

① 钙化病变是冠脉介入手术中较难处理的问题。常规治疗冠脉钙化的技术容易发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等并发症，且成功率低。

② 冲击波球囊的原理和泌尿科结石的震波碎石一致，只对钙化的病变发生作用，而对正常的血管组织无不良影响。具有操作简单、并发症少的优点，具有很好的安全性和有效性。

③ 冲击波球囊技术适用于处理环形钙化、深层钙化和钙化结节等多种钙化病例。然而，对于CTO、严重狭窄或迂曲病变，仍需要旋磨技术先磨出通道，再使用冲击波球囊技术处理深层钙化。

④ 我院心内科拥有腔内影像技术、旋磨术联合（盐城地区首次开展）冲击波球囊技术等处理钙化病变的“武器”，使得钙化病变的处理越来越安全、有效。