摘要:目的 探讨血管内治疗的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者入院血压与术后90 d神经功能预后之间的关系｡ 方法 回顾性分析2018年1月至2019年12月于首都医科大学宣武医院神经内科接受血管内治疗的急性大血管闭塞性卒中患者的基线资料[包括年龄､性别､体质量指数､血管危险因素､入院时即刻血压情况､卒中前改良Rankin量表(mRS)评分､美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､Alberta卒中项目早期CT 评分､实验室检查结果及梗死部位(前循环､后循环)]以及血管内治疗相关信息(发病至治疗时间和闭塞血管再通程度)以及术后90 d神经功能预后､术后症状性颅内出血等｡入院时记录基线收缩压和舒张压｡闭塞血管再通评估采用改良脑梗死溶栓(mTICI)分级,术后90 d神经功能预后以mRS评估(mRS评分0 ~ 2分为预后良好,> 2分为预后不良,其中6分为死亡),将所有患者依据术后90 d预后情况分为预后良好组与预后不良组｡采用Spearman相关性分析方法评价入院血压与术后90 d mRS评分的关系,采用Logistic回归分析方法分析术后90 d时预后不良的影响因素｡采用受试者工作特征(ROC)曲线评价入院血压对术后90 d预后不良的预测价值,依据截断值,将所有患者分成较高血压组(入院收缩压高于截断值)与较低血压组(入院收缩压低于截断值),分析不同收缩压患者的术后90 d mRS评分､良好预后比例及死亡情况｡ 结果 共入组369例患者,血管内治疗后血管再通322 例(87.3%);术后症状性颅内出血62例(16. 8%);术后90 d,137 例(37. 1%)患者预后良好,232 例(62.9%)患者预后不良｡入院收缩压与术后90 d神经功能预后相关(r = 0. 212,P < 0. 01)｡预后不良组患者入院收缩压高于预后良好组[155(139,170)mmHg比142(130,162) mmHg, Z = -3.559, P < 0. 01]｡Logistic回归分析结果显示,入院收缩压(OR = 1.016,95% CI:1. 005 ~ 1. 028,P = 0.004)､高脂血症病史(OR =0.550,95% CI:0. 310 ~ 0. 977,P = 0. 042)､卒中病史(OR = 2.016,95% CI:1. 125 ~ 3. 613,P = 0.019)､入院NIHSS评分(OR = 1.063,95% CI:1. 026 ~ 1. 101,P = 0.001)､血管再通(OR = 0. 387,95% CI:0.168 ~ 0. 892,P = 0.026)､术后症状性颅内出血(OR = 11. 690,95% CI:3. 890 ~ 35. 131,P < 0. 01)为急性大血管闭塞性卒中患者血管内治疗后90 d神经功能预后的独立影响因素｡入院收缩压作为神经功能预后预测因子的曲线下面积为0.611(95% CI:0.552 ~ 0. 669,P < 0. 01),入院收缩压149.5 mmHg 是预测预后的最佳截断值｡与入院收缩压≥ 149. 5 mmHg(较高血压组,206例)患者比较,入院收缩压< 149. 5 mmHg(较低血压组,163例)患者的术后90 d mRS评分较低[中位数评分:3(1,5)分比4(2,6)分,Z = -4.022,P < 0. 01),术后90 d预后良好比例较高[47.9%(78 / 163)比28. 6%(59 / 206),χ2 = 14. 389,P < 0.01],术后90 d 病死率较低[23. 3%(38 / 163)比35. 9%(74 / 206),χ2 = 6. 844,P = 0. 009]｡ 结论 对于接受血管内治疗的急性大血管闭塞性卒中患者,较高的入院收缩压是术后90 d不良神经功能预后的独立预测因子｡

急性大血管闭塞性缺血性卒中具有较高的致死率和致残率[1-2],血管内治疗(endovascular treatment,EVT)作为一种安全有效的治疗急性大血管闭塞性缺血性卒中的方式,已被广泛应用于临床｡近几年大型临床研究结果证实,对于合理筛选的大血管闭塞性卒中患者,EVT 增加了良好功能预后的概率[3-5]｡尽管如此,仍有近一半EVT 的急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者预后较差或死亡[6],其中原因仍不是很清楚,除了可能与再灌注失败或症状性颅内出血(symptomatic intracerebral hemorrhage,sICH)相关[3,7],早期血压也可能是影响EVT 后预后的因素｡目前,关于AIS 患者入院血压水平与EVT 后功能预后之间关系的研究,尚无定论｡有研究结果表明,入院收缩压与最终梗死体积呈正相关,与良好血管再通率呈负相关[7],与预后呈“U”形或“J”形曲线关系,但最佳收缩压范围为120 ~ 150 mmHg[8-9]｡本研究通过收集卒中绿色通道就诊的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者的临床资料,评估术后90 d 不良预后的影响因素,拟探讨进行EVT 的AIS 患者入院血压与术后90 d 神经功能预后之间的关系｡

1 对象与方法

1. 1 对象

回顾性连续纳入2018 年1 月至2019 年12 月于首都医科大学宣武医院卒中中心接受EVT 的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者369 例｡本研究方案已通过首都医科大学宣武医院伦理委员会审核(伦理号:临研审[2015]029 号-修正3),入组患者或其家属均签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)临床表现符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准[10];(2)通过CT 血管成像(CTA)､头部磁共振血管成像和(或)DSA 确诊大血管闭塞型AIS;(3)接受血管内再通治疗(包括动脉机械取栓或取栓+支架置入)｡

排除标准:(1)动脉瘤或动脉夹层;(2)患者术后24 h 或发生神经功能恶化时无头部影像学随访(CT 或MRI);(3)仅行DSA,未作进一步处理;(4)临床资料不全或未能完成术后90 d 随访｡

1. 2 研究方法

收集电子医疗记录的数据,包括年龄､性别､体质量指数(body mass index,BMI)､血管危险因素(吸烟[11]､饮酒[12]､高血压病[13]､高脂血症[14]､糖尿病[15]､心房颤动[16]､既往卒中和冠心病病史[17])､入院时即刻血压情况､卒中前改良Rankin 量表(mRS)评分､美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[18]､Alberta 卒中项目早期CT(Alberta stroke program early CT,ASPECT)评分[19]､梗死部位(前循环､后循环)以及EVT 相关信息(发病至治疗时间和闭塞血管再通程度)｡分析的其他数据包括白细胞计数[正常值范围:(4 ~ 10)× 109 / L]､血红蛋白(正常值范围:110 ~ 150 g / L)､血小板计数[正常值范围:(100 ~ 300)× 109 / L]､白蛋白(正常值范围:35 ~ 55 g / L)､纤维蛋白原(正常值范围:2 ~ 4 g /L)､国际标准化比值(international normalized ratio,INR;正常值范围:0. 8 ~ 1. 2)､D-二聚体(正常值范围:0.01 ~ 0. 50 mg / L)和低密度脂蛋白水平(正常值范围:2. 08 ~ 3. 12 mmol / L)｡

1. 3 血压测定

入院血压定义为入院首次测量并记录的无创收缩压和舒张压,为急诊科入院常规临床护理的一部分｡在患者仰卧位时,使用欧姆龙(大连)有限公司生产的电子自动血压计(型号:HEM-7124)进行血压测量｡

1. 4 EVT

经腹股沟穿刺行血管造影,每例患者的EVT 方案由介入治疗医师自行决定,包括动脉内溶栓､支架取栓､血栓抽吸､颅内血管成形术和支架置入等｡术中血压通过静脉泵入乌拉地尔控制于180 / 105 mmHg之内｡

成功再灌注定义为改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级2b 或3 级[20]｡

1. 5 随访及终点事件

主要终点事件为介入治疗后90 d 时的神经功能预后,采用mRS 评定,由神经科医师进行面诊或者电话随访来完成｡mRS 评分0 ~ 2 分为预后良好,3 ~ 6 分为预后不良,其中6 分为死亡[21]｡次要终点事件为术后sICH,定义为血管再通治疗后36 h内出现任何形式的颅内出血,CT或MRI显示血肿表现,并且伴有神经功能恶化,NIHSS 评分增加4 分或4分以上[22]｡

将所有入选患者按术后90 d神经功能预后情况分为预后良好组与预后不良组,比较两组患者的基线及临床资料｡

1. 6 统计学分析

应用SPSS 25. 0 统计软件(IBM Corporation, Armonk,NY,USA)进行统计学分析｡采用Shapiro-Wilk方法对计量资料进行正态性检验｡符合正态分布的计量资料以x- ± s表示,组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用两独立样本秩和检验;计数资料以例数和百分比[例(%)]表示,组间比较采用χ2 检验｡采用Spearman相关性分析方法评价入院血压与术后90 d mRS 评分的关系｡根据术后90 d时的神经功能预后情况,应用Logistic回归模型分析EVT后患者预后不良的影响因素,通过单因素分析进行自变量的初步筛选,将单因素分析中P < 0. 05及依据临床经验的相关变量纳入多因素Logistic回归模型,分析结果以OR 值及95% CI 表示｡采用受试者工作特征(receiver operating curve, ROC)曲线评价入院血压的预测价值,结果以曲线下面积(area under curve,AUC)表示｡选取血压预测的最佳截断值进行分组,入院血压大于该截断值为较高血压组,入院血压小于该截断值为较低血压组,比较不同血压组的神经功能预后､sICH等结局指标以及血管再通的差异性｡以双尾P < 0. 05为差异有统计学意义｡

2 结果

2. 1 所有入选患者的一般资料

369例患者中,男250 例(67. 8%),女119 例(32. 2%);年龄14 ~ 92岁,中位年龄65(57,73)岁;BMI 15. 81 ~ 40. 57 kg / m2,中位数24. 91(22. 86,27.34)kg / m2;基线NIHSS评分3 ~ 40分,中位数评分16(12,20)分;ASPECT评分5 ~ 10 分,中位数评分8(7,9)分;卒中前mRS 评分0 ~ 4 分,中位数评分0(0,0)分;前循环梗死276 例(74. 8%)｡总体患者的既往史及实验室检查结果见表1｡

2. 2 不同神经功能预后患者的基线特征及疗效比较

369例患者中,血管再通322 例(87. 3%),术后sICH 62例(16. 8%),院内死亡34 例(9. 2%)｡术后90 d,137 例(37. 1%)患者预后良好,232 例(62.9%)患者预后不良;mRS评分0 分28 例,1 分54例,2分55例,3分50例,4 分36 例,5 分34 例,6 分112 例｡

与预后良好组比较,预后不良组患者男性较少､年龄较大;既往患有糖尿病､冠心病及卒中比例较高,患有高脂血症及有饮酒史患者比例较低;卒中前mRS评分及入院NIHSS评分较高,入院ASPECT评分较低;入院收缩压较高;实验室检查中,血红蛋白水平较低,纤维蛋白原水平较高,D-二聚体水平较高;血管再通率较低,术后sICH发生率较高;差异均有统计学意义(均P < 0.05)｡两组患者的基线特征及疗效见表1｡

2. 3 入院收缩压与术后90 d功能预后相关性

将术后90 d mRS评分作为等级资料进行分析,入院收缩压与术后90 d mRS评分呈正相关,差异有统计学意义(Spearman 相关分析,r = 0. 212,P <0.01)｡

2. 4 影响神经功能预后因素的多因素Logistic回归分析

将单因素分析结果中P < 0. 05的因素及结合既往研究结果[7],将性别､年龄和既往糖尿病､高脂血症､冠心病､卒中､饮酒和卒中前mRS 评分､入院NIHSS评分､入院收缩压､血红蛋白､纤维蛋白原水平以及血管再通､术后sICH纳入多因素Logistic回归分析｡结果显示,在调整了年龄､性别和既往糖尿病､冠心病､饮酒史､卒中前mRS 评分及血红蛋白､纤维蛋白原水平因素的影响后,入院收缩压､高脂血症病史､卒中病史､入院NIHSS 评分､血管再通､术后sICH为急性大血管闭塞性卒中患者EVT术后90 d神经功能预后的独立影响因素(均P < 0. 05),其中入院收缩压水平越高,预后不良风险越高｡见表2｡

2. 5 预测作用分析

绘制入院收缩压作为神经功能预后预测因子的ROC曲线,结果显示,AUC为0. 611(95% CI:0.552 ~0. 669,P < 0. 01),最佳截断值为149. 5 mmHg,敏感度为0. 634,特异度为0. 569,见图1｡

2. 6 不同血压分组的结局指标分析

根据ROC 曲线显示的入院收缩压的截断值(149. 5 mmHg),较高血压组(≥149. 5 mmHg)206例,较低血压组(< 149. 5 mmHg)163例｡较低血压组术后90 d mRS评分较低,预后良好比例较高,病死率较低,差异均有统计学意义(均P < 0. 01);闭塞血管再通率､术后sICH发生率及在院病死率两组差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡见表3｡

3 讨论

本研究结果显示,行EVT的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者入院收缩压高与术后90 d不良预后相关,通过入院收缩压预测神经功能预后的最佳截断值为149. 5 mmHg｡

目前,多项研究结果表明,急性大血管闭塞性卒中患者的血压及血压波动与EVT后患者预后相关,但研究结果存在较大的异质性[8,23-24]｡本研究结果表明,患者的不良预后与入院后高收缩压相关,当患者入院收缩压高于149. 5 mmHg时,一定程度上可提示患者预后不良｡研究表明,较高的血压会增加卒中后急性期的血-脑屏障通透性,加剧脑水肿[25]｡早期脑水肿可能增加血液流动的阻力,影响闭塞血管再通过程｡此外,较高的入院收缩压可能导致更强的血流冲击力,导致血栓嵌顿,从而增加机械取栓的难度[26]｡本研究中,虽然不同入院收缩压组血管再通率差异无统计学意义,但较高的入院收缩压组仍有血管再通率下降的趋势｡因此,入院血压较高可能通过影响闭塞血管再通过程而影响预后｡此外,有研究表明,高收缩压与梗死体积增加[入院收缩压每增加10 mmHg,最终梗死体积增加12 cm3(95% CI:3 ~ 21,P = 0. 010)]和不良预后[入院收缩压每增加10 mmHg,术后90 d功能良好的可能性降低(OR = 0.64,95% CI:0.45 ~ 0. 91,P =0.012)]相关[7],入院收缩压水平较高与不良预后之间的关系可能反应侧支循环较差[27]｡除了侧支循环外,闭塞动脉中血栓负担增加可能导致入院时反射性收缩压水平升高[28]｡因此,入院后血压与EVT后预后之间的作用机制仍有待相关EVT 研究证实,对于血压与预后关系的结论的解释仍需谨慎｡

同时,AIS后大脑自动调节功能丧失,闭塞部位远端的血管代偿性舒张能力下降[29-30],脑灌注对全身循环压力的依赖性大大增加｡此时,全身血压的降低可能造成缺血组织的血流量减少,导致梗死进展[31],入院血压较低的AIS 患者早期病死率更高[32]｡早期EVT AIS患者术后90 d全因死亡率与基线血压呈“J”型或“U”型关系[33]｡指南也指出,目前关于AIS 早期EVT 血压的管理策略并不明确[34],建议缺血性卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎降压处理[35]｡基于专家意见,指南对AIS患者血压水平的建议是,对于治疗前血压较高的患者,应该于溶栓治疗前降低血压至< 185 / 110 mmHg;对于未接受溶栓而计划行机械取栓的患者,血压应维持在≤180 / 105 mmHg(Ⅱ a 类推荐)[4]｡本研究接受EVT的AIS患者中,入院收缩压低于149. 5 mmHg的患者与入院收缩压超过149. 5 mmHg的患者相比,术后90 d内良好结局的可能性更高,因此建议患者进行EVT前应进行心电监测,随时监测血压水平｡虽然收缩压水平偏低可能与良好的预后有关,但是对于接受EVT的患者,进行早期降压治疗仍需谨慎｡为了减少降压治疗导致脑低灌注的可能性,应该在降压治疗前充分评估风险,谨慎管理血压水平｡

本研究具有如下局限性,首先,本研究为一项单中心研究｡因此,登记的患者可能不能代表所有EVT的AIS患者｡其次,由于救治紧急性仅获得入院血压值,未测量记并录入院后的连续血压和EVT术中的血压水平,因此无法评估围手术期血压波动对卒中预后的潜在影响[36]｡

入院收缩压可能影响接受EVT的急性大血管闭塞性卒中患者的神经功能预后,入院收缩压≥149. 5 mmHg的患者EVT后90 d发生预后不良的风险高于入院收缩压< 149. 5 mmHg的患者｡