几年前，2岁天天（化名）因发热被送到当地医院，医生以“急性上呼吸道感染”进行输液消炎治疗，但是症状无好转。当时的血常规为：WBC27.65x10^9,异性淋巴细胞20%,PLT 11.2x10^9,HB74.20g/L,PLT11.2x10^9。血常规指标如此异常，当地医院建议转上级医院治疗。

天天父母连夜带着孩子前往省城医院，儿科主任看到血常规检查结果，立即决定抽取骨髓明确诊断。检验科将骨髓涂片进行染色镜检。当即发现细胞形态怪异，为一群胞浆量较多，边缘较多刺状突起的细胞，高度怀疑为罕见的原始巨核细胞。接下来的POX细胞化学染色结果为阴性，证实为巨核细胞的染色结果，骨髓查见50%异常原始细胞，形态学倾向考虑AML-M7。为了进一步证实，进行了8色流式细胞仪器进行检测，经过多色荧光标记并仔细分析散点图。发现该群异常细胞完全符合急性巨核细胞白血病免疫表型特征，证实该病为罕见病AML-M7。

AML-M7型

急性巨核细胞白血病（AMKL）是一种少见的特殊类型的急性髓系白血病(AML)。法-美-英（FAB）分类中为M7型,即 AML-M7，诊断AMKL需要骨髓中存在30%以上的原始巨核细胞。WHO分类系统把原始细胞的最低限度降至20%，其中至少有50%为原始巨核细胞。

M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓增生明显活跃或增生活跃，粒系及红系细胞增生均减低，巨核细胞系异定担生，全片巨核细胞可多达1000以上，以原始及幼稚巨核细胞为主，原巨细胞可＞30%，可见巨形原始巨及小巨核细胞。

两个峰值

AMKL发病年龄有两个峰值，大于50岁的中老年人和1～4岁的儿童。AMKL患者首发症状为乏力、发热、皮肤黏膜出血，肝脾肿大、淋巴结肿大。也由其他血液病转化，如慢性粒细胞白血病(CML)转化，骨髓增生异常综合征(MDS)转化，骨髓纤维化(MF)转化，原发免疫性血小板减少症(ITP)转化，由急性淋巴细胞白血病(ALL)转化。儿童则多表现为原发性的AMKL。患者通常有贫血的相关症状，如面色苍白、虚弱，血小板可减少，个别有血小板可增多。

生存率低

急性巨核细胞白血病是巨核系造血细胞被阻滞在某一分化阶段并以此增殖所致的白血病。AML-M7发病率低，据文献报道该病占儿童白血病的3.1%-10%，年发病率0.5/百万，发病年龄高峰在3岁以下，平均诊断年龄为2.3岁。髓系白血病的生存率只有60%~70%，急性巨核细胞白血病是髓系白血病中更为罕见的一种，生存率只有30%~60%。

诊断难度大

AMKL是一种起源于造血干细胞并以分化阻滞于原始巨核细胞过度异常增殖为特征表现的高度异质性AML。儿童AML-M7的临床表现与其他类型疾病白血病相似，常有发热、贫血、出血等，但也有所不同，肝脾淋巴结多不肿大，临床表现无特异性，且症状及体征复杂多变，常规检测手段难以区分诊断。

由于AML-M7原始巨核细胞的形态多样，形态常常难以与急性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合症和骨髓转移瘤细胞相区别，容易造成AML-M7的误诊和漏诊。同时，细胞化学染色对AML-M7的诊断不具特征性，这就大大加大形态上对该病诊断的难度。

AMKL的亟需通过骨髓细胞形态学联合细胞化学及组织病理学、完整的流式免疫分型检测、细胞遗传学(染色体核型分析、荧光原位杂交FISH)、分子生物学检测及电镜技术等综合辅助其诊断及鉴别。

诊断AMKL的关键是通过形态和免疫标记识别外周血和骨髓中的原始巨核细胞，依据原始细胞比例得出诊断。AMKL的原始巨核细胞形态学呈中等大小到大细胞，胞核圆形或稍有不规则，染色质纤细网状，胞质嗜碱，常无颗粒，典型病例可见清晰的胞质空泡或伪足形成。也有病例为小的原始细胞，核质比高，似原始淋巴细胞；大、小原始细胞可存在于同一病例中，偶尔原始细胞呈小簇存在。

免疫表型方面，原始巨核细胞特异性表达CD41（GPⅡb/Ⅲa）、CD61（GPⅢa）和CD42（GPⅠb）。CD34、HLA-DR、CD45常阴性，流式细胞学检测CD41、CD42b及CD61易受血小板黏连影响出现假阳性，抗体标记前应充分洗涤标本以去除血小板影响。AMKL还可表达髓系相关标记CD13、CD33，T系相关标记CD7，不表达MPO、CD14、lysozyme、GPA等粒系、单核系、红系特异标记。

骨髓活检的病理组织象可不相同，可有一致的分化不良原始细胞群、分化不良原始细胞、分化成熟伴发育异常巨核细胞存在；常伴有纤维化，可导致部分病例的骨髓涂片和流式细胞学中原始细胞计数低，达不到AML的诊断标准。

骨髓病理活检和免疫组化染色对于诊断至关重要，由巨核系特异性抗原CD41、CD42b、CD61阳性来确定诊断。需要注意，对于AML常规免疫流式细胞术分型检测常会省略CD41、CD42及CD61等抗原的检测，这可能导致临床部分AMKL患者漏诊。

骨髓穿刺时易出现“干抽”甚至取材不佳等情况，影响疾病的诊断。骨髓活检结果多提示异常巨核细胞增殖和广泛骨髓纤维化，在临床上极易造成漏诊、误诊。同时临床工作中需关注患者既往血液病史及治疗史。

治疗

AMK目前尚无公认、统一且有效的治疗手段与方案，是一种长期生存率低、预后极差的恶性血液病。采用常规标准诱导化疗方案治疗AMKL效果并不理想，易复发，缓解率低。研究发现，联合表观遗传学药物及靶向治疗可使患者受益。也有研究发现，Ara-C联合蒽环类药物可使近50%的AMKL患者获得CR，患者在首次CR后行造血干细胞移植可提高生存率。

参考资料：

1. 刘彦权, 殷悦, 陈玉婷, 等. 急性巨核细胞白血病14例临床分析并文献复习[J]. 解放军医学杂志, 2022, 47(10): 1006-1012.

2. 维奈克拉联合阿扎胞苷治疗原发性骨髓纤维化转急性巨核细胞白血病1例并文献复习 中华全科医学. 2024,22(03) 526-529