前言：随着肺结节检出的增多，尤其是多发结节均考虑肿瘤性质的人群越来越多，许多结友年经尚轻，孩子尚小，但查出多发结节考虑多原发早期肺癌。心理承受的压力不单来自疾病对自己的影响，更来自担忧无法陪孩子成长，不能在孩子人生之路上扶一程。今天分享的这位结友，2023年就检出了肺多发结节（报告示7处），到了2024年复查时仍在，我看了片子找出较为明显的17处！结友很担心自己的多发结节，更担心孩子，不希望孩子很快没妈妈，每天很焦虑。我们来看看她的情况。

病史信息：

基本信息： 

女性，42岁。

疾病描述：

2023年6月家人做过肺癌根治手术。所以在2023年6月自己也去检查发现是多发磨玻璃结节(影像图显示7个左右) 。2023年10月复诊同6月差不多 2024年2月的报告单左上角有个二维码可以扫查看动态影响图。2024年2月复诊报告显示同之前相仿(但影像图显示23个结节)?? 自从2023年6月查出有多发磨玻璃结节后内心很焦虑，不知道如何是好，麻烦您帮忙看看是不是一定要手术，严重吗？不手术是不是就没有希望了?如果要手术这么结节切的完吗？该怎么办，麻烦您帮帮我。我们这边医生一直建议手术，如果要手术这么多结节切的完吗?该怎么办?也咨询过其他主任，让定期观察。在网上看到您的文章，所以也想请您帮忙看一下我的结节是否安全，还是一定要手术？ 因为肺结节问题，而小孩又才五六岁，很担心自己更担心孩子，不希望孩子很快没妈妈，每天很焦虑。

希望获得的帮助：

如何控制病情，需要手术吗？这些结节有药治疗吗？

影像展示与分析：

先看2023年6月时的影像：

左上叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，靠内科局部点状密度稍高。

右下叶背段磨玻璃结节，伴有空泡征，表面不平，有血管进入，但实性成分不明显。

右下叶混合密度结节，有血管进入与血管弯征，灶内有实性成分，似有细支气管扩张，整体轮廓与边界清。

左上叶舌段磨玻璃结节，轮廓清楚，有血管弯征。

右下叶基底段磨玻璃结节，密度偏高，边界略糊，整体轮廓仍也算较为清楚的。

左下胸膜下混合密度结节，实性成分明显，磨玻璃部分密度过淡，有血管进入。

再看2024年5月影像：

左上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分。

左上叶近叶裂处淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分。

左上叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，灶内有空泡征，没有实性成分。

左上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分。靠内侧有点状偏高密度成分。

右下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分，但有血管穿行与血管进入。

右下叶磨玻璃结节，伴血管进入与血管穿行，轮廓与边界清楚，没有血管以外的其他实性成分。

左上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，有血管进入，有胸膜间隙征，灶内没有实性成分。

左下叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分，灶内有空泡或细支气管扩张，血管弯征可见。

左下叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分。

右下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分。

左下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分，有纤细血管进入。

右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分，紧贴胸膜，表面不平，有血管进入，边缘毛糙。

右下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分。

右中叶磨玻璃结节伴空泡征，轮廓与边界清楚，没有实性成分。

右下叶磨玻璃结节，密度不均，轮廓稍显模糊，没有实性成分，边缘不平。

左下叶混合磨玻璃结节，轮廓与边界欠清楚。

右下叶基底段淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，没有实性成分。

我的意见：

两肺多发结节，基本上都是纯磨密度，只有右下与左下有不纯的。其中红色的密度最高，如果单看2024年5月的，似乎此灶像炎性些，不太像恶性，因为实性成分密度过高而磨玻璃成分密度过淡，但对比2023年时的也是在的，而且加上其他那些结节均考虑肿瘤范畴的可能性大，所以此灶也就应该仍也是恶性的可能性大些。而若真恶性，则此灶大概会是浸润性腺癌，虽然较去年无显著进展，但风险相对仍是它最高。其他的结节粉色的考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大；桔色的考虑不典型增生可能性较大；黄色的考虑肺泡上皮增生可能性较大。蓝色的是去年的，只截图了较为明显的几处。总体上，我的想法是：左下红色主病灶可以考虑局部楔形切除，若决定手术，则左上叶粉色的这处也可考虑顺便也切了，其他的反正还多，又密度低或位置不在边上，可以先继续随访。但鉴于主病灶也是对比无明显进展，如果考虑仍再半年复查随访，待有进展再考虑切除，也是可以行的。如果暂先随访，则最好4-6个月来杭州做下左下叶靶扫描下看看细节再决定比较好。意见供参考！

感悟：

多发磨玻璃结节考虑是多原发癌的，预后以及处理真的是个棘手的问题。目前肺癌诊疗指南关于多原发癌的意见非常笼统，缺乏可操作性，具体情况仍需要每个个体个性化考虑决策。要我说肯定会如何以及能如何，其实我也没有办法给出确切的预估。但总体上的想法是：1、多发磨玻璃结节考虑多原发癌的，风险评估以及处理与否主要关注评价主病灶；2、总体上来说磨玻璃结节相对惰性、观察窗口期长，短期进展的可能性小；3、多发病灶的处理相对于孤立性病灶来说，干预处理要相对保守点，因为不管外科切除还是消融抑或其他措施都难以解决所有病灶的问题。所以在风险总体尚不是很大的情况下，倾向保守点，能随访尽量先随访；4、主病灶到了该干预时，按目前理论手术仍是首选，但不宜过于强调根治性的肺叶切除或肺段切除，尽量考虑范围更小的手术方式。不单是为了维护更好的肺功能，更是为了其他次病灶以后进展时处理措施的选择更加从容；5、主病灶处理时，兼顾同侧次病灶，但也不必追求或强求一网打尽，尤其这种分散分布于两肺的，即使勉强解决所有目前可见的病灶，也无法防止后续再长新的，而这几乎是必然的！因为致病原因未知，且能长十几、二十几处的话，当然能再长新的，否则怎么会出来这么多病灶的呢！这不需要循证，只需逻辑推断。个人认为，对于多发结节的决策，目前认知来讲：1、能熬尽量熬；2、熬不住了解决风险最大的主病灶，兼顾同侧能以较小创伤解决的次病灶，不求一网打尽；3、以后再有病灶进展再综合评估选取楔形切除或肺段切除，尽量避免肺叶切除；4、肺功能无法手术或实在多处病灶均进展并有风险，可考虑消融或立体定向放疗控制解决到时候的主要有风险病灶；5、第三波再有病灶进展并有风险，且无手术机会，可再次消融或SBRT。若不适合消融或SBRT，则按晚期肺癌基因检测后靶向治疗、免疫治疗或化疗等措施评估选用；6、第四波再进展并风险大，那该是十几年甚至几十年后的事了，到时候的理论与认知都会与现在不一样，将命运交给未来！