Hey guys，软组织填充剂注射被广泛接受用于微创美容手术。它们经常用于重新定位面部软组织，用于体积化，用于重建与年龄相关的面部特征，如鼻唇沟，以及在处理下颌线和下颌角时改变面部形状。

最常见的面部区域是嘴唇、鼻唇沟和面部中部/脸颊。面部中部区域可进一步分为内侧和外侧脸颊，其具有影响整个面部形状、区分女性或男性面部外观的能力，并且在适当注射软组织填充剂时可共同影响鼻唇沟。

在解剖学上，内侧和外侧脸颊被韧带分开。在韧带线的后面，在侧颊并延伸到太阳穴区域，真皮下筋膜层以与皮肤表面平行的方向排列。然而，在内侧脸颊的韧带线之前，这些层的排列方式不同。

内侧脸颊，也称为颧骨区，位于韧带的前面。在这里，可以识别出七层（皮肤、浅脂肪层、浅肌肉筋膜系统、眼轮匝下脂肪、颞深筋膜浅层的面部中部延伸、位于颧骨前间隙内的骨膜前脂肪和骨膜）。在沿着颧骨弓的这一区域的外侧，只能识别出5层（皮肤，浅脂肪层，浅肌肉骨骼筋膜系统、骨膜上深脂肪和骨膜。此外，侧颊已显示通过颞隧道和太阳穴层的筋膜延续与太阳穴直接连接。

最近的出版物表明，软组织填充材料的分布取决于许多因素。这些因素最终将影响最终产品的位置。已经发现，在这些影响因素中，最相关的是锐针与钝针的使用，锐针或钝针的规格或外径测量，产品的流变特性，注射角度以及注射速度和锐针/钝针移动等变量。

临床和超声经验还表明，在侧颊区域注射后，施用的产品可以在太阳穴内或颧骨区域的更浅筋膜层内识别。即使当初始软组织填充剂注射是在锐针或钝针与骨接触的情况下沉积在骨膜上平面中时，这一点也已被可视化。

在此之前，只有临床或病例证据可用于这些填充剂位置再分布的说法。因此，本研究旨在提供更稳健和可靠的数据。对这些临床病例的真实分析可以深入了解产品分布和颧骨区域软组织填充剂注射的准确性。

材料和方法

研究设置

这项研究招募了200名志愿者。许多人参加了国际会议（IMCAS 2023）巴黎（L.S.，N.L.，M.J.R.，R.S.，X.W.）、Scale 2023、Nashville（L.S.、N.L.）、Season 2023 London（L.S.、P.V.）、面部超声课程（L.S.和N.L.）。剩下的是鹿特丹（L.S.）一家填充剂并发症门诊诊所的患者，以及洛杉矶（N.L.）和阿姆斯特丹（L.S。接触患者和会议参与者，询问他们是否愿意参与这项研究。在达成一致后，收集了人口统计学和美学医学数据。然后，对他们的颧骨和颞部区域进行面部超声扫描。

最终研究分析的纳入标准是志愿者，他们对之前是否在侧脸颊注射过填充剂的问题做出了积极回答。本研究中包括的所有志愿者都提供了书面知情同意书，同意将其人口统计学、医学和成像数据用于本研究。伦理委员会批准收集有关软组织填充剂并发症的数据（MEC-2016-0660）。

身体捐献者注射

作为参考，使用高G-prime产品对身体供体的颧骨区域进行2次对照注射（Laboratoire d‘anatomie，Rockefeller Medical school，Lyon，France），该产品用亚甲蓝着色用于可视化目的（Vivacy，France。对于注射过程，使用27G针，该针定位成接触骨骼，并且在低注射压力下，在与骨骼持续接触的同时施用产品。注射后，进行解剖以确定产品分布的平面和范围。

超声引导下的填充剂注射

作为补充参考，10名患者在超声引导下注射透明质酸填充剂（Galderma Restylane Volyme和Allergan Juvederm Voluma）。将该产品注射到颧骨上。在6名患者中，使用25G锐针，注射角度为30°。在其他四名患者中，使用了27G锐针，注射角度为90°，垂直于骨骼。在每个患者的颧骨外侧注射三个0.1mL的丸剂。注射过程中填充剂的分布能够在超声图像上被可视化和识别。

超声成像

所有超声检查者都有面部超声解剖和填充剂识别方面的经验。用高频MHz探针（20MHz线性探针GE Healthcare Venue Go和18MHz线性探针Philips Affinity 70）检查面部两侧的颧骨和太阳穴区域。总共完成了400次扫描。

在检查开始时，将探针放置在颧骨弓上的水平位置。当确定填充剂时，将探针旋转到尾侧太阳穴区域的倾斜垂直位置，以寻找填充剂进入太阳穴的延伸。图像由两位有阅读美国图像经验的医生（L.S.，P.V.）拍摄、存储，随后进行独立评估。

填充剂质的位置被确定为：

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在颧骨上，（1）浅脂肪层，（2）筋膜/浅肌筋膜系统（SMAS）的纤维层，（3）亚SMAS（深脂肪/骨膜上平面），（4）肌肉，和（5）“其他层”

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在太阳穴中，（1）真皮下脂肪层，（2）颞浅筋膜，（3）筋膜间平面，（4）深筋膜间平面、（5）颞浅脂肪垫、（6）颞肌、（7）颞深脂肪垫，（8）骨膜和（9）“其他层”

统计分析

使用IBM-SPSS26（IBM Corp.，2017，Armonk，NY）对数据进行处理，以计算基本统计参数（百分比、频率）。

结果

样本描述

共有200名志愿者（9名男性，191名女性；平均年龄47.6岁[10.5]）参与了这项回顾性调查。在检查的400个颧骨区域中，有17个病例的数据质量不足。例如，有一例在超声扫描过程中仅发现单侧产物沉积。因此，382个颧骨区域的数据最终被纳入本回顾性分析。注射沉积如图1所示。

图1：填充剂从颧骨位置到太阳穴位置的迁移模式

临床发现

鉴于这项调查的性质是对先前注射病例的回顾性分析，参与者不一致地回忆起他们最初美学注射的准确日期。值得注意的是，这项研究的200名志愿者的病史和美学史没有根据他们的病历表进行临床审查。参与者主要是在专业会议上招募的，他们的历史记录是在口头采访中收集的。因此，此处无法提供注射日期和超声检查日期之间的详细间隔。

不良事件

患者报告称，在最初的注射过程中，没有出现严重的不良事件，表明存在血管损伤。然而，描述了轻微的不良反应，如压力感（N=2[1%]）、水肿（N=7[3.5%]），因过度填充而对外观不满意（N=17[8.5%]]）或毛细血管扩张（N=4[2%]）。

超声检查结果

在超声成像中，透明质酸（HA）填充剂被视为对低回声明确的椭圆形沉积物的无回声，有时伴有后部增强。这与羟基磷灰石钙和聚乳酸形成对比，后者在低回声背景下表现为不明确的不均匀高回声块状沉积物。聚烷基奥美定水凝胶是一种具有或不具有内部回声的块状低回声沉积物。聚甲基丙烯酸甲酯呈现出高回声带状结构，有微小的彗尾伪影，有时还有后部阴影。

通常，脂肪层被视为由高回声线性（纤维）隔分隔的分叶低回声组织。SMAS和筋膜的特征是具有清晰纤颤图案的可变厚度的高回声线性片。面部动态肌肉如眼轮匝肌和颞肌是低回声带状结构。在颧骨弓和下太阳穴区域之间观察到平面的连续性（图2）。深层脂肪通常具有与透明质酸相同的回声，有些人可能有大的脂肪小叶，这会使区分这两种脂肪变得混乱。为了区分HA沉积和脂肪小叶，在不同的轴上进行扫描。以这种方式比较有填充剂和没有填充剂的个体的图像将区分明确定义的（在所有轴上）椭圆形HA沉积，其可以与脂肪小叶区分开来。

图2：颧骨和太阳穴区域的超声

在颧骨和随后的太阳穴中检测到填充剂的层之间发现了明显的相关性（图1）。在超声成像中，填充剂通常在最初注射的颧骨弓处发现。随后，除四例外，所有病例均观察到填充剂重新分布到颞尾区。检查时，仅在颞区的下部或尾部可见重新分布的填充剂。

怀疑潜在再分配的四种不同的主要模式（图3-6）。在许多情况下，填充材料会重新分布到一个以上的组织层。

（1） 最初放置在颧骨筋膜/SMAS层之间的填充剂移位到颞浅筋膜（89.5%）。放置在眼轮匝肌外侧脂肪（SOOF）中的填充剂移位到（2）太阳穴的深筋膜间平面（49.5%）或（3）颞浅脂肪垫（39.4%）。（4） 填充剂最初放置在颧骨的骨膜上水平，移位到颞浅脂肪垫（94.7%）。总的来说，最初注射在颧骨上的填充材料出现在颞浅脂肪垫（44.5%）、太阳穴的深筋膜间平面（30.6%）、颞浅筋膜（21.7%）或其他区域（3.1%）。

图3：颧骨和太阳穴区域的超声（灰度、横向视图）显示，注入外侧SOOF深层脂肪的填充剂转移到太阳穴的深筋膜间平面。透明质酸沉积在黄色标记物之间。

图4：太阳穴区域的超声（灰度、斜视图），描绘了注入外侧SOOF深层脂肪的填充剂转移到太阳穴颞浅脂肪垫中。透明质酸沉积在黄色标记物之间。

图5：太阳穴和颧骨区域的超声（灰度、纵向视图）显示，在颧骨骨膜处注射的填充剂转移到颞浅脂肪垫中。透明质酸填充剂在黄色标记物之间。

图6：太阳穴区域的超声（灰度、斜视图），显示注入SMAS的填充材料分布在颞浅筋膜中（黄色标记）和深筋膜间平面中的一些填充材料（绿色标记）。

尸体捐献者的发现

在供体颧骨骨膜上注射HA后，直接可视化证实一个填充剂沉积物（0.2 mL HA）保留在注射部位，而第二次注射（0.3 mL HA）在注射过程中移位到太阳穴浅脂肪室的尾部（图7和图8）。

图7：新鲜冷冻尸体捐献者头部（法国里昂洛克菲勒医学院解剖实验室）。彩色填充剂等分试样在颧骨弓上注射到颞部区域的过程中移位。

图8：新鲜冷冻尸体捐献者头部（法国里昂洛克菲勒医学院解剖实验室）。在颧骨弓上注射过程中，彩色填充剂等分试样重新分布到颞浅脂肪垫的尾部（黑色箭头）。

患者发现

在超声引导下将HA骨膜上注射到颧骨上后，超声可视化证实，在所有患者中，由于填充材料的回流，最外侧的填充剂沉积物（0.1 mL HA）在注射到太阳穴尾部的过程中移位。

讨论

真皮下筋膜层以平行于皮肤表面的方向分布在太阳穴和侧面中间。这导致了时间和面部中部结构之间的联系，这会影响美学结果。皮肤和浅表（真皮下）脂肪层彼此连续，并且没有不同的命名法来区分这两个解剖区域。下一层，颞浅筋膜（=第3层），与面中部的SMAS和眶周区域的眼轮匝肌连续。在颞浅筋膜的深处，可以识别出太阳穴的深层脂肪。该脂肪位于界面平面（＝层4）中，并且与外侧中间面的深层脂肪和颧骨区域的SOOF连续。筋膜间平面包含面神经的运动分支，是位于颞浅筋膜和颞深筋膜浅层（=第6层）之间的平面。后者作为颞深筋膜的浅层的面中部延伸，一直延伸到面中部，并将SOOF与位于颧骨前间隙内的骨膜前脂肪分离。颞浅脂肪垫（也称为太阳穴的中间脂肪垫；第7层）位于颞深筋膜的浅层（=第6层）和深层（=第8层）之间，并从其颅骨方向延伸和包裹颧骨弓。从历史上看，它被认为不会延伸到中场外侧。

这项观察性研究表明，沿着颧骨弓注射的软组织填充材料在不同的迁移途径后总是重新分布到太阳穴下部。主要，该产品最终进入颞浅脂肪垫，但也进入深筋膜间平面和颞浅筋膜。这一可视化的发现是出乎意料的，特别是因为颧骨的骨膜应该与颞深筋膜连续。在该区域进行填充剂注射的情况下，通常与针尖直接进行骨接触。因此，唯一预期的再分配途径是到筋膜间平面。考虑到观察到的许多变化，在颧骨的主要填充层和太阳穴中发现填充剂的层之间建立了相关性。因此，可以假设从颧骨到太阳穴的填充剂重新分布的清晰解剖路径。

将填充材料输送到颧骨弓的预期结果是在骨膜上形成一个小的椭圆形等分试样。然而，先前的研究表明，由于填充剂经常回流，填充剂通常无法在其预期位置找到。为了注射到颧骨，必须用锐针或钝针穿透纤维状SMAS。在这样做的过程中，形成了一个通道，允许注射在骨膜上的填充材料向后流入更浅的层。为了澄清，预计在注射填充SMAS时，由于回流，最终会在SMAS的纤维层之间发现一些填充材料。或者，通过在骨膜上注射，锐针的尖端通常接触骨骼，但在某些情况下，锐针可能没有刺穿SMAS层，相反，锐针尖端可能只是将SMAS向下固定。随后将填充产品注射到SMAS的其中一层中，而不是将其按预期注射在骨膜上。

除了初始注入技术外，其他几个因素也将在填充剂的重新分配中发挥作用。其中包括所用填充剂的量及其物理性能。在颧骨弓处，有限的空间和SMAS的紧密性也是一个因素。在注射部位，填充剂沿着颧骨在太阳穴方向上的回流是明显的，而不是一次推注到骨上。这是在接受超声引导的患者中观察到的。由此，可以假设填充剂从亚SMAS区域到太阳穴的重新分布与注射无关，而是与该区域的解剖结构有关。然而，在其他情况下，填充材料也被发现从SMAS重新分布到颞浅筋膜中。与亚SMAS注射不同，作者认为这一途径与注射技术有关。

患者和注射者通常都对颧骨填充剂注射的结果感到满意。因此，这项研究是否指向任何与临床相关的问题值得怀疑。本研究中的大多数志愿者均未发生不良事件。只有少数人因为压力、疼痛、静脉扩张或对美容结果不满意而寻求后续护理。

作为一项临床观察，尾侧太阳穴的无意填充可能会导致面中部宽度的不希望的增加，导致颞部头部的凹度增加。在太阳穴尾部的填充剂溶解后，这一点可能会变得更加明显（图9）。当被问及具体问题时，这项研究中的志愿者经常注意到并不喜欢这种更宽的面部结构。此外，重要的是，应该考虑到在颧骨弓处放置填充剂的主要目的是提升和支撑面部韧带。当材料转移到太阳穴区域时，在颧骨上注射将不能提供预期的提升或支撑效果。

图9：溶解前左侧和溶解后右侧的尾颞区HA沉积物。当脸变得更苗条时，注意更自然的外观。

总之，注射在侧颧弓上的填充等分试样在注射后可能部分移位到太阳穴中。根据注射的初始层，产品的重新分布似乎遵循不同的模式。

参考文献

1. Schelke L, Lowrey N, Mojallal A, Rowland-Warmann MJ, Wortsman X, Sigrist RM, Velthuis PJ, Cotofana S. Post-Treatment Displacement of Facial Soft Tissue Fillers-A Retrospective Ultrasound-based Investigation of 382 Zygomatic Regions. Dermatol Surg. 2024 Jun 4. doi: 10.1097/DSS.0000000000004257. Epub ahead of print. PMID: 38833408.