肺腺癌与非典型类癌共存是一种罕见现象。组织学上混合瘤的非典型类癌成分中存在EML4-ALK融合的情况更是少见。由于此类混合瘤的发生率很低，其起源和发病机制在很大程度上仍不清楚。此类患者的治疗进展仍然有限，没有标准的治疗方法。本文介绍一例由非典型类癌和腺癌组成的肺部碰撞肿瘤病例，以更好地了解该疾病的临床特征。本文报告了一例极为罕见的肺非典型类癌与腺癌共存的EML4-ALK重排病例。患者是一名 58 岁无症状女性，因在右上肺发现逐渐增大的孤立性肺结节而接受肺叶切除术。切除肿瘤的组织学检查显示存在非典型类癌（约 80%）和腺癌（约 20%）成分。在纵隔淋巴结和原发肿瘤中观察到类癌成分的转移。在类癌的原发性病变和转移性病变中均检测到间变性淋巴瘤激酶（ALK）重排。手术后进行了四轮依托泊苷和卡铂化疗。这是首次报道的肺腺癌和非典型类癌共存病例，仅在类癌成分中检测到ALK融合。肺类癌中存在ALK重排的情况非常罕见，目前尚无针对晚期的标准治疗方法。因此，对于表现出非典型类癌特征的混合肿瘤，应建议进行全面的分子检测，包括ALK重排分析。ALK抑制剂可能是特定患者的潜在治疗策略。

背 景

混合性肺肿瘤是原发性肺肿瘤的一种独特类型，其特征是同时存在两种或两种以上组织学上不同的表型。这通常由共同的前体细胞分化或生长过程中一种成分转变为另一种成分引起的。原发性肺非典型类癌是肺神经内分泌肿瘤的一种亚型，是混合性肺肿瘤的一种罕见成分。非典型类癌的组织学特征是每 2 mm²有 2-10 个有丝分裂，伴或不伴坏死。与典型类癌相比，非典型类癌更容易局部转移或复发，预后也较差。Ki67指数 >3% 的非典型类癌被认为具有侵袭性，与术后复发显著相关。

由于兼有类癌和腺癌成分的肿瘤罕见，其发病机制和起源仍不太清楚。间变性淋巴瘤激酶（ALK）是一种酪氨酸激酶受体，属于胰岛素受体超家族，参与调节细胞增殖和癌变的信号通路。棘皮动物微管相关蛋白样4（EML4）基因是棘皮动物微管相关蛋白样家族的成员。该基因的部分与间变性淋巴瘤受体酪氨酸激酶基因的部分异常融合（产生EML4-ALK融合转录本）是非小细胞肺癌（NSCLC）相关的主要变异之一。大约 5% 的肺腺癌存在ALK基因重排。然而，此前尚未报道其出现在组织学混合瘤的非典型类癌成分中。目前，对于具有不同表型的晚期NSCLC患者，尚无既定的标准治疗方法。尽管如此，识别可干预肺癌相关基因变异至关重要，因为它是确定靶向疗法和预测治疗反应的基础。

本文介绍了一例肺非典型类癌与腺癌共存的病例。研究人员通过荧光原位杂交（FISH）和下一代测序（NGS），仅在非典型类癌成分中检测到EML4-ALK基因融合的存在。本文讨论了这种变异在这种特殊类型的NSCLC中的临床意义。

病 例

患者女，58 岁，中国人，因持续咳嗽而到江西省玉山县人民医院就诊。2021 年 3 月，首次胸部CT扫描显示右上叶周围区域有一个 6 mm的圆形实性结节（图1A）。建议6个月后进行胸部CT随访，但患者拒绝。第一次CT扫描后20个月，患者在当地诊所接受了新的CT扫描，结果显示肺部结节明显增大。随后，患者被转诊至绍兴文理学院附属医院（绍兴市立医院）进行进一步检查。该患者没有肺癌家族史。

▲图1 术前胸部CT影像

体格检查结果均在正常范围内。胸部增强CT检查示右上叶后段有一边界清晰的实性结节，大小为 14×11 mm，结节平均CT值约 11.7 HU，增强后可见轻度至中度强化，肺门及纵隔淋巴结未见肿大（图1B-1F）。此时，患者的血清肿瘤标志物、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）和降钙素升高（CYFRA21-1：3.10 ng/mL；正常值：0.00-2.08 ng/mL；降钙素：16.69 U/mL；正常值：0.00-6.40 U/mL）。手术前，患者接受了额外的系统评估，包括腹部CT扫描、脑磁共振成像（MRI）和全身放射性核素骨扫描。研究人员进行了三维（3D）CT支气管造影和血管造影成像，用以辅助手术（图2）。随后，患者接受电视辅助胸腔镜手术（VATS）右上肺叶切除术。

▲图2 肺结节3D重建

术中冰冻切片分析显示浸润性癌，大小为 1.41×1.11 cm。立即对 2R（n=2）、4R（n=4）、7（n=4）、9R（n=1）、10R（n=3）、11R（n=2）、12R（n=3）、13R（n=2）和 14R（n=1）站进行系统性淋巴结清扫。术后病理结果显示为由非典型类癌和腺泡腺癌组成的混合瘤，约 80% 的肿瘤由类癌成分组成（图3A、3B）。这些肿瘤成分之间的边界不清晰（图3C），类癌成分显示具有颗粒状核染色质的非典型细胞，每 2 mm²有 10 个有丝分裂（图3D，3E）和坏死灶（图3F）。此外，还发现了内脏胸膜和淋巴管的侵袭（图3G，3H）。在 2R 站（两个淋巴结）和 4R 站（4 个淋巴结中的 2 个）的纵隔淋巴结中检测到了转移灶（图3I）。最终诊断为“肺非典型类癌合并腺癌”，临床分期为IIIA期（pT1bN2M0）。腺癌成分中免疫组化染色napsin A 和甲状腺转录因子-1（TTF-1）呈阳性。原发性类癌成分和淋巴结转移中嗜铬粒蛋白A（CgA）、突触素（Syn）和CD56呈阳性。两个成分中p40染色均为阴性。非典型类癌成分中ALK染色呈阳性，腺癌成分中ALK染色呈阴性。Ki-67指数为 10%（图4、5）。PD-L1 IHC显示肿瘤比例评分（TPS）<1%。使用FISH ALK双色分离探针和NGS进行进一步分析，发现原发性肿瘤和转移性淋巴结的类癌成分中均存在EML4-ALK融合（图5H，图5I，图6）。

▲图3 手术标本的组织病理学影像

▲图4 类癌成分淋巴管侵犯及淋巴结转移的免疫组织化学染色结果

▲图5 免疫组化及FISH结果

图6 NGS显示EML4-ALK融合

术后给予 4 个周期依托泊苷+卡铂化疗，因患者为晚期，建议二代ALK-TKI靶向抗肿瘤治疗，患者拒绝，目前随访 1 年未见肿瘤复发。

讨 论

绍兴文理学院附属医院医师座谈

肺神经内分泌肿瘤分为典型类癌、非典型类癌、有丝分裂计数和/或Ki67指数升高的类癌/神经内分泌肿瘤、大细胞神经内分泌癌和小细胞肺癌。非典型类癌是一种中度恶性肿瘤，有 2-10 个有丝分裂/ 2 mm²，有或无局灶性坏死。肺腺癌和类癌共存极为罕见，第一例报道于 1966 年。虽然大多数混合肿瘤病例发生在有吸烟习惯的患者中，但我们的病例涉及一名非吸烟者。吸烟已成为同时发生多发性原发性肺肿瘤的独立危险因素，因为它会导致支气管黏膜不同区域的细胞异形性和等位基因特异性失衡。肺类癌和腺癌的起源不同，类癌源自肺神经内分泌细胞，而大多数腺癌源自II型肺泡上皮细胞。混合瘤的发病机制尚不清楚，但已提出了两种理论。第一种理论认为其具有多克隆起源，即两个独立的肿瘤前体细胞巧合地相邻生长（这被定义为碰撞肿瘤或同步肿瘤）。此类肺碰撞肿瘤表现出腺癌组织学，但据报道具有包含四种或更多种改变的不同分子特征。第二种理论有证据支持，其提出其具有单克隆起源，即不同成分来自共同的前体（称为混合或复合肿瘤）。

区分碰撞肿瘤和复合肿瘤非常重要。虽然两者都是由同一器官内共存的两种形态学和免疫组织化学上不同的肿瘤组成，但复合肿瘤具有实际的细胞混合和共同的驱动改变，导致来自共同来源的不同组织学。先前的病例报告描述了一种由腺癌和非典型类癌组成的原发性肺癌，它们具有共同的BRAF p.V600E突变，支持单克隆起源理论。然而，在本病例研究中，仅在类癌成分中检测到ALK融合，而在腺癌成分中未检测到基因变异，提示其为多克隆起源。这种差异可能是由于无法准确检测所有腺癌中的ALK重排。在本文病例中，如上所述，类癌和腺癌两种成分之间的界限不清晰，因此不能排除在进展过程中，原发性腺癌转变为类癌。

由于缺乏特异性的影像学特征，在手术切除前诊断肺混合性肿瘤具有挑战性。准确诊断通常需要完整的手术切除标本来评估不同肿瘤成分之间的关系。在该病例中，初始CT影像显示一个孤立的小肺结节，该结节在随访中增大，最终在手术切除后诊断为混合性非典型类癌和腺癌的肿瘤。非典型类癌是中等恶性程度的肿瘤，组织学诊断为由神经内分泌细胞组成，每2mm²有 2-10 个有丝分裂，有或无坏死。典型和非典型组织学的主要区别因素是有丝分裂的数量和有无坏死。非典型类癌比典型类癌更具侵袭性，转移的可能性更高，预后更差。Steuer等人报道，20% 的患者在诊断时已患有转移性疾病。在本病例中，纵隔淋巴结转移中存在非典型类癌成分，证实具有侵袭性。混合瘤的预后取决于每个肿瘤成分的行为和进展。靶向治疗彻底改变了驱动基因变异的晚期NSCLC的治疗。EML4基因是最常见的ALK融合伴侣基因，3–7% 的肺腺癌中检测到ALK重排。该亚组具有独特的临床特征：通常发病年龄较小、从不吸烟或轻度吸烟、男性，并且通常诊断时已是晚期。然而，肺非典型类癌中的ALK融合极为罕见，混合瘤中更为罕见。本病例中，NGS在类癌成分中检测到EML4-ALK融合基因，无论是在原发肿瘤中还是在转移淋巴结中。这一发现此前在文献中尚未报道过。

原发性混合瘤患者的最佳治疗尚不明确，主要取决于更具侵袭性的成分以及是否存在驱动基因变异。本文病例为这种未分类的混合实体瘤的生物学提供了新的和有趣的见解。与以前的报告不同，它似乎更倾向于两种成分的多克隆来源，具有临床和治疗意义。因此，也出现了一些临床问题，例如：辅助化疗有效吗？晚期疾病的最佳方案是什么？对于ALK重排的混合瘤，最合适的治疗方法是什么？哪一代ALK抑制剂应该被视为首选？现有信息表明，化疗对转移性类癌无显著反应，因为转移性类癌对这种疗法有很高的耐药性。混合瘤的多学科治疗进展仍然有限，尚无标准治疗方法，尤其是对于以类癌成分为主要成分的肿瘤。现有证据表明，对于ALK重排患者，二代ALK-TKI具有更高的全身及颅内疗效，应作为一线治疗方案。目前尚无该类患者应用免疫治疗的相关数据报道。最后，期待更多研究取得良好结果，改善该类患者的预后。

综上所述，肺腺癌与非典型类癌成分共存的情况较为罕见，对此类混合性肿瘤的生物学基础和最佳治疗方法的认识仍有限，辅助化疗效果、晚期疾病的治疗、ALK重排混合性肿瘤的治疗选择以及免疫治疗的作用等方面仍存在挑战，需要进一步研究来阐明此类罕见肿瘤患者的预后。

关于该患者诊断和治疗的几个值得进一步讨论的问题

1.辅助化疗对肺非典型类癌有效吗？

Paul Hofman博士：系统性化疗用于治疗非典型类癌，尽管细胞毒性方案已证实效果有限，其中最常用的是依托泊苷联合含铂化疗，但替莫唑胺在某些情况下已显示出最大的临床获益。

Urbanska博士和Santoni-Rugiu博士：目前没有数据支持对低级别神经内分泌肿瘤（如类癌或非典型类癌）进行辅助化疗。但是，对于罕见的ALK融合肺非典型类癌病例，可以考虑使用辅助阿来替尼治疗，因为这种方法在腺癌中显示出良好的疗效。不过，阿来替尼对神经内分泌表型的疗效可能较低。获得神经内分泌表型可能是ALK抑制剂耐药的原因之一。

Petros Christopoulos医生：由于缺乏高质量的前瞻性数据，文献指南对肺类癌辅助化疗的使用存在争议。然而，大多数专家以及ENETS、NANET、CommNET和ESMO指南都会考虑对累及纵隔淋巴结的非典型类癌进行含铂和依托泊苷辅助化疗，例如本文介绍的病例。

Robert A. Ramirez博士：简而言之，答案是否定的。没有大型研究表明该疗法有益，但有几项大型系列研究表明该疗法有害。这项建议最近被NCCN指南采纳，也被NANETS和CommNETs采纳。

Toyoaki Hida博士：非典型类癌对化疗和放疗具有相对的耐药性，对于转移性不可切除类癌，目前尚无经过验证的最佳治疗方法。

2.ALK重排的碰撞肿瘤，特别是有纵隔淋巴结转移的碰撞肿瘤，最适合的治疗方法是什么？

Paul Hofman医生：可能是化疗后使用ALK-TKI（如阿来替尼，或者根据PD-L1的TPS使用免疫联合化疗）。

Urbanska博士和Santoni- Rugiu博士：对于转移性疾病，ALK-TKI靶向治疗可能是一个不错的选择，正如之前发表的几份病例报告中所述。据报道，阿来替尼对III期大细胞神经内分泌肿瘤有效。考虑到纵隔淋巴结受累且对化疗反应不佳的患者存在较高的复发风险，尽管证据仅限于几份病例报告，但ALK-TKI靶向治疗仍是一个合理的选择。由于ALK重排的类癌瘤极为罕见，因此几乎不可能对具有这种表型的患者进行III期研究。

Petros Christopoulos医生：对于涉及纵隔淋巴结的肿瘤，通常应提供辅助治疗以降低复发风险。对于类癌，首选化疗是铂类-依托泊苷。根据ALINA试验的结果，在致癌EML4- ALK融合的特定情况下，预计至少 2 年的阿来替尼额外治疗将进一步降低复发风险。尽管 ALINA研究中未使用辅助化疗序贯阿来替尼，但根据ADAURA试验中辅助奥希替尼的经验，阿来替尼辅助治疗前应用辅助化疗可能会带来获益，如文献中所讨论的。对于非类癌NSCLC的辅助治疗，大多数专家倾向于使用长春瑞滨联合含铂治疗，但本文病例中使用的依托泊苷也具有活性，因此可以覆盖碰撞类癌的整个治疗范围。

Robert A. Ramirez博士：考虑到存在ALK重排，考虑使用ALK抑制剂是完全合理的。尽管如此，目前还没有关于这种药物在肺类癌中发挥作用的数据，但是如果从NSCLC的经验推断，这将带来获益。

Toyoaki Hida 博士：III期肺癌的手术切除和ALK抑制剂辅助治疗。

3.如何从病理上准确区分混合瘤的各个成分？对后续治疗有何影响？

Paul Hofman博士：理想情况下，应对不同成分进行显微切割，并在每个选定的组织中进行NGS。

Urbanska博士和Santoni-Rugiu博士：要准确区分混合性肿瘤中的不同成分，需要对每个成分进行彻底的组织学、免疫组织化学和分子表征。特别是在本报告病例中，其中一个成分被描述为非典型类癌，而不是大细胞神经内分泌癌（LCNEC），后者在混合性NSCLC中比非典型类癌更常见。此后，需要对成分进行免疫组织化学检测以进行区分，在像本病例这样的病例中，可以利用免疫组织化学区分来更好地了解哪些成分会发生转移。最后，应分别表征和比较成分的基因频谱。在本病例中，这种方法将有助于确定每个成分的整个治疗相关分子特征。这可能有助于支持将肿瘤分类为混合/组合，揭示潜在的可用药物靶点，并更好地预测对靶向治疗的反应。对后续治疗的影响取决于主要成分，无论是肿瘤组织百分比还是已知的生物学行为——临床侵袭性。在这种情况下，类癌成分中存在ALK重排代表了靶向治疗的可能性，但ALK-TKI在这种类型的肺癌中的使用经验仅限于病例报告。

Petros Christopoulos博士：为了准确区分混合肿瘤病理学中的各种成分，必须对手术标本进行彻底分析。如果仅分析小活检样本，可能会遗漏微小的组织学成分，正如当前WHO分类所强调的那样。此外，为了做出关于后续治疗的最佳决策，肿瘤的分子检查也是必不可少的，理想情况下，应通过免疫组织化学对PD-L1表达进行量化以及使用基于DNA/RNA的NGS筛选可干预突变，这比其它方法更准确。

Robert A. Ramirez博士：这需要一位专业的胸腔病理学家。另一个没有讨论的方面是，如果患者接受了DOTATATE PET-CT，可能会发现传统影像（如CT或FDG PET-CT）无法发现的疾病。

Toyoaki Hida博士：需要对混合性肿瘤的各个成分进行综合分析（即免疫组织化学、基因分析；如果可能的话，进行全基因组测序）。如果肿瘤中存在分子靶点，可以考虑靶向治疗。

结 论

肺非典型类癌与腺癌共存的情况很少见。本病例表明混合肿瘤具有多克隆起源，因为仅在非典型类癌成分中检测到ALK重排。这一发现是独一无二的，以前从未报道过。具有ALK重排的肺类癌也极为罕见，目前尚无针对晚期患者的标准治疗方法。但是，基于此病例，建议对具有非典型类癌和腺癌成分的混合肿瘤进行分子检测，包括ALK重排。对于某些患有这种罕见肿瘤和ALK重排组合的患者， ALK抑制剂可能是一种有效的治疗策略。需要进一步研究以更好地了解最佳治疗方法并改善这些复杂肿瘤实体患者的预后。

参考文献：

Hu W, Zhao J, Wang G, Wang Q, Deng M, Shen J, Hofman P, Urbanska EM, Santoni-Rugiu E, Christopoulos P, Ramirez RA, Hida T, Lu X, He B. A rare case report of a primary lung cancer comprising adenocarcinoma and atypical carcinoid tumor, with the carcinoid component harboring EML4-ALK rearrangement. Transl Lung Cancer Res. 2024 May 31;13(5):1150-1162. doi: 10.21037/tlcr-24-352. Epub 2024 May 24. PMID: 38854939; PMCID: PMC11157374.