病例资料

患者女性，73岁，自述冠心病史多年，具体叙述不清。

主诉：胸闷伴上腹憋胀40分钟。

心电图确诊：急性下壁心肌梗死。

阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，普通肝素4000U静推。

急诊给予重组人尿激酶原50mg开始溶栓，溶栓完毕。为进一步诊治，以“急性心肌梗死"收住院。

急诊科心电图：

查体：T 36.5℃，P 86次／分，R 19次／分，BP 111/72mmHg。

意识清晰，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肾功能测定：尿素6.55mmol/L，肌酐69.55μmol/L，尿酸306.11μmol/L。

电解质测定：钾离子4.49mmol/L。

血凝四项：凝血酶原15.2s，国际标准化比率1.35%，纤维蛋白原4.94g/L。

血常规：白细胞6.32×10⁹/L，红细胞3.46×10¹²/L，血红蛋白100g/L，血小板226×10⁹/L。

初步诊断：

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

2. 急性下壁、右室、正后壁心肌梗死（Killip Ⅰ级）

溶栓后即刻心电图：

溶栓后1小时心电图：

溶栓1小时内患者胸痛症状缓解，心电图提示ST段回落，出现了加速性室性自主心律，考虑溶栓再通。

溶栓后3～24小时行冠脉造影。

冠脉造影

穿刺，肝素1000U抗凝，冠脉造影示呈右优势型，左主干未见异常，左前降支未见异常病变，前向血流TIMI 3级，回旋支病变狭窄85%，前向血流TIMI 3级，右冠脉近中段弥漫性病变狭窄最重85%，前向血流TIMI 3级。

考虑溶栓有效，回旋支及右冠脉重度狭窄，前向血流TIMI 3级。

向家属交代1周后择期PCI处理罪犯血管。

病情变化

术后：

患者诉胃部不适，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，伴咖啡色液。

复查血常规：白细胞4.56×10⁹/L、红细胞2.84×10¹²/L、血红蛋白82g/L。

血凝四项：凝血酶原时间15.4s、国际标准化比率1.37%、纤维蛋白原0.73g/L、部分活化凝血活酶时间 66.7s。

电解质测定：钠离子134.00mmol/L、钙离子1.92mmol/L、二氧化碳17.70mmol/L。

初步诊断：上消化道出血，用艾普拉唑钠对症治疗，暂停用肝素及双抗，密切观察病情变化。

第2日：

患者诉心悸、面色苍白，血压108/54mmHg，血便1次。

复查血常规：白细胞4.26×10⁹/L、红细胞2.40×10¹²/L、血红蛋白69g/L、血小板167×10⁹/L。

血凝四项：凝血酶原时间13.7s、国际标准化比率1.20%、纤维蛋白原0.58g/L、部分活化凝血活酶时间28.1s、凝血酶时间30.9s。

术后纤维蛋白原、血红蛋白持续下降，该如何处理？

输血指征，顺利输完，查纤维蛋白原0.94g/L。患者病情好转，面色较前好转，未诉心悸，生命体征平稳，输血治疗有效。下午复查：血红蛋白80g/L、纤维蛋白原1.07g/L，较前均有所回升，吲哚布芬片0.1g tid po。病情好转，未再呕血及黑便。

第4日：

患者诉胸骨后憋闷不适，急查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高，考虑急性冠脉综合征，右侧冠脉再闭塞，舌下含服保心丸45mg，肝素2000U静脉注射；复查心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF较前回落，患者仍诉胸闷，盐酸罂粟碱注射液30mg肌肉注射；氯吡格雷片75mg，吗啡注射液5mg皮下注射；依诺肝素钠注射液40mg，腹部皮下注射。患者诉胸闷缓解，复查心电图示窦性心律，T波异常。

纤维蛋白原的变化情况：

血红蛋白的变化情况：

红细胞压积的变化情况：

影像检查：

最终诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

2. 急性下壁、右室、正后壁心肌梗死（Killip Ⅰ级）

3. 上消化道出血

4. 贫血

5. 胃占位性病变

6. 肝囊肿

介入治疗

因患者消化道出血、合并贲门狭窄，行右冠脉PCI介入治疗。

6F JR 4.0导引导管至右侧冠脉开口，Sion blue导丝到达右冠脉远端，冠脉内推注硝酸甘油200μg，12atm 10s球囊预扩张，植入2.75×24mm、3.5×24mm药物洗脱支架，14atm 10s球囊后扩支架及支架连接处，术后支架植入部位膨胀满意，无残余狭窄，无夹层和边支闭塞，前向血流TIMI 3级。

总结与思考

1. 因胸痛持续不缓解，确诊急性ST段抬高型心肌梗死，及时溶栓，考虑再通，及时冠脉造影罪犯血管重度狭窄但3级血流，下台后纤维蛋白原逐渐下降到0.58g/L，进而消化道出血，给予冷沉淀及输血后出血停止，因停用抗凝及双抗，症状再次出现，心电图ST段再次抬高，肝素静脉注射及双抗后ST段回落，没有再次出血，患者出现吞咽困难，结合辅助检查考虑贲门癌，便潜血转阴及血色素稳定后行PCI治疗，植入支架，好转出院。

2. STEMI救治的核心理念是尽可能缩短总缺血时间，恢复有效心肌再灌注。发病3小时内的STEMI患者溶栓疗效等同于急诊PCI。

3. 恢复罪犯血管3级血流是急诊PCI的目的，恢复罪犯血管3级血流后，可以先下台进行抗凝、抗血小板治疗，择期植入支架更安全。但抗凝抗血小板药物停用可导致再次冠脉闭塞。

4. 这个STEMI病例情况很特殊，贫血体质、胃占位性病变，合并上消化道出血，救治过程非常曲折，但整体是成功的。这也是我院胸痛中心STEMI规范化救治的典范，早期溶栓及时开通血管，减少再灌注损伤，后续冠脉造影进一步评估，决策PCI治疗时机。

5. 纤维蛋白原、血红蛋白持续下降，合并上消化道出血，为防止血管再闭塞，抗凝将如何抉择？