为了提高肝癌诊疗水平、促进学术交流与合作，“肝癌在线”携手浙江大学医学院附属第二医院唐瑞医生倾力打造“肝癌专论”学术专栏。本专栏每月以文献解读、临床感悟、病例分析等形式，分享全球肝癌研究领域的最新进展，解读前沿的科研动态，帮助读者快速了解肝癌相关领域的进展。

肝癌外科切除术是符合条件的肝癌患者获得长期生存的重要手段，在术前应对全身情况、肝脏储备功能及肿瘤情况（分期及位置）进行全面评价。其中，剩余肝脏体积（future liver remnant，FLR）的大小成为治疗资格和术后预后的最关键的决定因素之一。

通常认为，对于无肝病的患者，FLR大于20%的肝切除术通常被认为是安全的。对于因化疗、脂肪变性、感染或其他医源性损伤而损伤的肝脏（无肝纤维化或肝硬化者），建议采用30%的阈值，以尽量降低术后肝功能衰竭的风险。对于患有严重肝病的患者（伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者），至少需要40%。

在没有炎症刺激、损伤的情况下，只有不到0.01%的正常肝细胞在任何时候都积极分裂。然而，在肝损伤时，由多种生长因子的释放介导的肝细胞增殖显著增加，并持续约14天。由于再生过程依赖于剩余的未损伤肝细胞的增殖，慢性病变肝脏的再生率和再生能力均低于健康肝脏。肝脏经历门静脉压和肠源生长因子的增加，同时经历门静脉与动脉血供比例相对增加的供氧减少，由此产生的内皮应力、血管通透性、生长因子传递和氧张力的改变触发了一个与典型伤口愈合过程中非常相似的再生途径。

那肝癌剩余肝体积不够怎么办？了解以下七种方法。

01 门静脉栓塞术（portal vein embolization， PVE）

PVE是日本学者在上世纪80年代提出的方法，即对病灶侧门静脉主干栓塞，非病灶侧肝脏体积短期内因门静脉血供增多而增大，解决了大范围肝切除术后残肝体积过小或者增生不足的问题。

有效性/安全性：PVE经过40多年的发展，已相对成熟可靠。报告显示其技术成功率始终超过95%，平均FLR肥大率为37.9–49.4%，肝切除术的成功率为75.9–96.1%，主要并发症发生在2.2-3.1%的病例中，死亡率低于0.1%。PVE术后剩余肝脏增生耗时相对较长（通常需4～6周），约有20%以上的患者因等待增生期间肿瘤进展或FLR增生不足而最终失去手术机会。

禁忌症：门静脉主干或一级分支癌栓，肿瘤广泛转移，合并严重的门静脉高压症和凝血功能障碍。对于预期有功能的FLR增生时间较长（例如较严重肝硬化、年龄较大的患者），肿瘤进展可能较快的患者需要谨慎使用。

 图1-右肝HCC患者门脉右支行PVE后，左肝体积显著增大

02 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）

ALPPS是2012年后出现的外科新兴的技术，一期手术将有占位侵犯的肝脏与正常肝脏离断并结扎患侧门静脉，待健侧肝脏长到足够体积后，行二期手术彻底切除患侧肝脏。该术式为肿瘤侵犯范围大、预计切除后剩余肝脏体积不足的肝占位患者提供了手术根治的机会。

有效性/安全性：ALPPS通常可在1～2周诱导产生高达47%～192%的剩余肝脏增生率，远远高于PVE。因两期手术间隔时间短，故能最大程度减少肿瘤进展风险，肿瘤切除率达95%～100%。作为新兴技术，ALPPS的出现伴随着高发病率和高死亡率，是该技术的主要局限。与早期研究相比，尽管其相关发病率和死亡率有所下降，但90天死亡率仍为8-9%，与PVE相比，ALPPS死亡率和发病率都较高。

禁忌症：左右肝脏均存在肿瘤；肝功能Child-Pugh C级；存在门静脉和(或)肝静脉癌栓者；无法获得根治性切除的肿瘤；伴有严重基础疾病，无法承受麻醉者。

03 肝静脉栓塞（liver venous deprivation，LVD)

理论上，该技术诱导一定程度的肝缺血中间体PVE和TAE+PVE。通过阻塞肝静脉流出，任何残留的门静脉流入进一步减少，肝动脉流入减少，但没有消除，有助于减轻肝动脉缓冲反应。例如，右肝静脉（RHV）栓塞会导致右后节段流出梗阻，在较小程度上是前节段，最终影响右肝叶体积的三分之二。该技术的一个辅助好处是具有术前刺激静脉侧支发育的潜力。因为肝充血由于流出物的损伤已被证明是限制了肝再生，术前刺激静脉侧支的发育可能有助于限制术后充血，否则可能导致移植物衰竭。

同时进行PVE和HVE已被证明是可行的、安全的和有效的。报道显示，FLR从PVE前的34.8%增加到PVE后1-2周的39.7%，增加到HVE后2周的44.2%。另一项同步进行PVE和HVE的研究中，FLR从28.2%增加到40.9%。

图2-右肝转移癌患者，由于PVE后FLR增加不足，因此进行了肝静脉栓塞

04 放射性栓塞（radiation lobectomy ，RL)

RL即所谓的钇90微球栓塞，是PVE及其无数变异诱导FLR肥大的另一种替代方法。该技术的潜在应用在分析放射栓塞对肝脏的影响时首次得到重视，其中患侧肝叶的大范围治疗会导致患侧叶微血管缺血，肝癌的局部放射治疗同时诱导对侧叶FLR肥大。然而，在文献综述中，研究者对RL和PVE进行了直接比较，发现在较短的中位时间框架内（PVE 33天，RL 46天），PVE的肥大程度显著增加（PVE 61.5%，RL29.0%）。

05 经肝动脉栓塞（transarterial embolization，TAE）联合PVE

由于FLR肥大的程度与缺血的程度直接相关，通过增加TAE来增加缺血的严重程度，这种效应可能通过消除病变和肿瘤肝脏中常见的肝内动脉门分流和消除动脉流入代偿性增加。因此，理论上TAE联合PVE会产生更快速、更广泛的FLR生长，并有助于限制肿瘤在栓塞和切除之间的进展。但需重视的是，正常肝组织的双重栓塞可引起严重的肝脓肿，危及生命，因此该方式需严格筛选入组患者。

06 ALPPS观察后联合TAE

若在一期ALPPS术后2周，有功能的FLR仍不足以达到手术切除要求，则可以行TAE，此术式被称为TAE挽救性ALPPS（TAE-salvaged ALPPS），文献表明，1周后几乎达到100%的二期手术切除率。

07 PVE观察后联合ALPPS

首先予一期PVE，若短期观察后不能诱导出足够的FLR肥大时，使用ALPPS作为抢救性治疗。在一项肠癌肝转移的研究中，pre-PVE+ALPPS组FLR体积增加了96%（82-113%），而单纯ALPPS组为71%（48-97%）（P=0.010）。严重并发症的发生率（≥3a）在ALPPS前期组为28%，在pre-PVE+ALPPS组为42%（P=0.17）。

可以看出，上述方法主要是围绕PVE（介入）和ALPPS（外科手术）这两大策略的排列组合。研究表明，ALPPS的FLR增加率高于PVE，且增长更快，提高二期肝癌切除率，但随之带来的是更高的并发症与死亡率，并不能将优势（FLR增加）转化为胜势（患者生存期的延长）。

那么该如何选择这两项技术呢？首选“效果更好”的ALPPS，还是“更安全”的PVE？

不能一概而论，需要具体问题具体分析！

笔者建议：

1. 研究表明ALPPS更适合用于结直肠肝转移（CRLM），而不适用于原发性肝和胆道恶性肿瘤，这是因为在HCC和肝内胆管癌患者肝功能较差、合并肝脏组织学改变（纤维化、脂肪变性、胆汁淤积或肝硬化），因此伴随的肝再生能力差，术后肝功能衰竭的风险增加了该技术相关并发症，需区别对待于普通的肝脏手术患者。

2. PVE增生肝脏较差的原因，常常与栓塞技术、栓塞材料有关，传统的明胶海绵和弹簧圈常常只能栓塞较大的门静脉主干，无法达到末梢栓塞，且不能阻断门脉左右支的交通支，因此改进栓塞技术、材料，可能会提高肝组织肥大的效率。

3. ALPPS尽管在各大临床实验中获得了成功，但其仍是一种技术要求大、创伤大、易发生胆漏、肝衰的高风险手术，而未来残留肝脏肥大程度仅略优于PVE的方法，该技术应在各中心基线不齐，应严格限制适应症，在肝胆外科技术成熟的中心开展。

4. 显然，ALPPS不适合于无法耐受静脉麻醉的患者；另外，在MELD评分较差、肝内胆管细胞癌、肝门部胆管细胞癌患者中观察到较高的并发率和死亡率，也需要谨慎选择。