近年来，加速康复外科（ERAS）理念深入人心，其中以区域麻醉为主的围术期多模式镇痛在促进腹部手术患者的康复中发挥重要作用。

本期，我们一起来学习一下胸腰筋膜阻滞的镇痛机制及药物扩散。

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根据两层学说，腹横肌-腹内斜肌腱膜在腹外侧移行分成两层，分别覆盖在竖脊肌背侧和腹侧，与覆盖在竖脊肌表面的椎旁支持带鞘，共同形成了腰筋膜间三角的局麻药扩散范围，同时也是QLB2的局麻药扩散范围，类似于竖脊肌平面阻滞（腰段向胸段）。

QLB1和QLB3阻滞都是在腱膜（腰方肌腱膜和腹横肌-腹内斜肌腱膜）与腹横筋膜之间扩散，并未突破腹横筋膜，向头端可扩"散到胸椎旁，阻滞胸段神经。

QLB2位于腰筋膜间三角内，类似于竖脊肌平面阻滞，向头端通过腰竖脊肌扩散到胸竖脊肌，目前研究表明，这类阻滞效果不太确切，很少阻滞到胸椎旁间隙。有两种阻滞方法：腰筋膜间三角外侧阻滞和腰筋膜间三角内侧阻滞，外侧阻滞比内侧阻滞范围更有限。原因可能是，腰方肌头端的腰肋韧带阻挡，还有外侧注药-后外侧注药，腰方肌外侧是多肌束，内侧是单肌束，更容易阻挡药物扩散。

但是另外一些研究表明，QLB2在腹部术后镇痛方面的效果仍不错，是因为有研究提出了胸腰筋膜本身不仅含有向椎旁间隙扩散的通道，同时包含走行高密度的交感神经纤维以及丰富的机械性刺激感受器，阻滞这些神经，可能是QLB2可以起到很好的镇痛效果的主要原因。

目前根据注药位置分为四种入路：腰方肌外路阻滞（QLB1）、腰方肌后路阻滞（QLB2）、腰方肌前路阻滞（QLB3）、腰方肌肌内阻滞（QLB4）。

QLB1：2007年Blanco最初描述超声（USG）引导下TAP阻滞使用“no- -pops”技术，即I型腰方肌阻滞（QLB1），旨在将局麻药注射于QL前外侧，由腹横筋膜向胸内筋膜扩散至胸椎旁间隙。研究表明扩散范围为T7~L1。

QLB3：后路TAP技术，即在腋中线后方、接近腰方肌（QL）前外侧缘进针，局麻药注射后其扩散向上经胸内筋膜扩散至胸椎旁间隙，向下可经髂筋膜扩散至腰丛扩散范围广（T6~ L1）。QLB3目前有两种打法，一种是髂嵴上入路QLB3（T4水平入路），一种是肋下入路QLB3（T2水平入路）。

有研究发现T2水平入路，更容易向胸椎旁扩散，T4水平入路更容易向腰丛扩散。对于T2水平入路，根据穿刺部位不同，分为竖脊肌途径穿刺和背阔肌途径穿刺，其优缺点为：前者有腰大肌保护，不太会穿刺至腹腔，造成腹腔脏器的损伤，但是穿刺路径太长，后者缩短了穿刺路径，但是因为没有腰大肌的保护，可能会损伤到肾脏。

QLB2：QLB2是在胸腰筋膜的中层，即椎旁支持带鞘和腹横肌-腹内斜肌腱膜之间注射局麻药，类似竖脊肌阻滞，椎旁效果不确切，只要依靠胸腰筋膜本身发挥作用。

QLB4：有研究认为腰方肌内QLB的阻滞范围很难通过药液扩散范围来研究，因为药液可能一直被局限在腰方肌肌筋膜内。因为腰方肌本身有很致密的腰方肌腱膜结构包裹，局麻药物必须穿过腱膜到达胸腰筋膜才能起到阻滞神经的效果，并且局麻药物对肌肉本身是有毒药物。故对目前的阳性临床结果持怀疑态度，不推荐此类入路。

总之，QLB1、QLB3都是通过腹横筋膜背侧，在腰方肌腹侧，向上通过胸内筋膜，达到胸椎旁阻滞的效果，QLB2主要通过胸腰筋膜中层，类似于竖脊肌平面阻滞，在竖脊肌腹侧，椎旁效果不明显，主要通过阻滞胸腰筋膜本身内的组织，到达临床镇痛的效果。QLB4效果不确定，不推荐使用。故在临床上需根据不同的镇痛部位，选择不同的腰方肌阻滞入路。