前言：查出肺结节现在主要就两种选择：一是干预，二是随访。总体而言，越是随访稳定或变化不大越倾向良性，越是密度纯相对越安全。但对于混合磨玻璃结节则相对要更担忧一些，所以大体上讲，混合磨玻璃结节较纯磨玻璃结节的随访要更谨慎一些。今天分享的这位结友是女性，在其24岁时就查出混合磨玻璃结节，至今随访已经长达6年，病灶本身确实也有所进展，也有很多恶性影像特征，当地医生考虑微浸润性腺癌，建议手术。我觉得有不同考虑，我们来看看到底像不像恶性。

病史信息：

基本信息： 

女性，31岁 。

主诉：

发现肺结节6年。

现病史：

体检发现肺部结节6年，无身体不适症状。未进行治疗。

患病时长：

6年

曾就诊医院：

某地地市医院（当地最大）；某县级市人民医院（某地县级市）。

希望获得的帮助：

希望医生判断各个结节性质大小、密度 还有如果手术是需要所有结节都割掉还是保留一部分，以及手术方案是叶切还是？

影像展示与分析：

我们先来看2024年8月最近的CT影像：

左上叶混合密度结节，有毛刺征，内部密度杂乱，表面不平。

纵向病灶偏长条，有轻微的胸膜凹陷，表面不平，密度不均，有实性成分。

上图角度看像一轮弯月状，边缘毛糙。

靶重建局部放大的影像上看：混合密度，内部杂乱；表面有分叶征；有小血管进科；有胸膜牵拉；整体轮廓清，有磨玻璃成分，瘤肺边界稍显模糊。总体上感觉整体病灶看上去比较糊。

报告提示左上叶单发斑片灶，肿瘤不除外。较2018年1月时的基本相仿。

再回头来看既往的影像：

2018年1月的片子：

当时也是混合密度，而且密度并不低，边缘有毛刺征，表面不平。

纵向看病灶也是呈弯月形，边缘不光滑。

再看2023年5月份时的影像：

病灶出现，密度较高。

混合密度，实性部分密度高，磨玻璃部分显得相对较淡了些，而且感觉偏模糊，胸膜有牵拉，病灶邻近的胸膜略有增厚的样子。

表面不平，血管进入，分叶明显，毛刺征可见，局部有细支气管扩张，灶内实性成分密度较高，整体轮廓清，但瘤肺边界略显糊。

血管进入以及灶内密度不均。磨玻璃部分与正常肺组织之间感觉瘤肺边界欠清，似乎更像纤维增生。

上图磨玻璃成分更显得较淡且瘤肺边界欠清。

右上叶另有磨玻璃阴影，也是整体轮廓较清而瘤肺界限略显不清。

我的意见：

你左上叶这处病灶乍一看，混合磨玻璃密度，有毛刺与胸膜牵拉，病灶内部显得杂乱，是像恶性的，而且若是恶性，必是浸润性腺癌。但是纵向看病灶却不是圆形或类圆形，而是条状或弯月状的，而且密度过高。再看病史与影像报告，对比2023年的与今年的没有明显进展，报告上说与2018年的也没有明显变化（影像看不到2018年的）。那这样的话，浸润性癌怎么可能在长达6年的时间里都没有明显进展？这与混合密度表现的肺癌的生特学特征不符合。而用慢性炎伴纤维增生却可以解释其纵向的条状与弯月状，也可解释多年不变的原因。所以我认为基本上是慢性炎伴纤维增生，不主张近期手术，可以先半年复查随访。如果方便，最好半年复查时来杭州市肿瘤医院查左上叶靶扫描，能提供的信息更多一些。右上前段磨玻璃结节一是还小，二是瘤边界欠清。也不是典型恶性的表现，大概率同样的纤维增生的可能性大，同期复查就可以。意见供参考！

后续交流：

患：这个文件里面应该有18年和24年的，本地医生说是微浸润，让我做手术。但也不是很确定。

我：对比2018年与2024年的影像，整体密度有所增加，但我觉得实性成分的密度过高，会不会是继续随访将成为钙化灶了。所以考虑仍倾向肉芽肿或慢性炎，但你若定要明确，由于位置在优势部位，能楔形切除，切了化验也是可行的。主意要自己拿。

感悟：

单凭影像确定必为良性或恶性是不能够做到百分之百的，但随访对比有无进展，以及进展的速度应该是能够评估恶性程度的高低的。像此例混合密度，而且实性成分占比高，边缘也毛刺明显，又有血管进入，若是真恶性，恶性程度并不会很低，长达6年的随访如此缓慢进展或相对稳定显然真的不能解释的。医生对于是否该手术的建议个人一直强调要基于风险高低来评估，而非过于强调“恶性不能排除”或“恶性可能性较大”等，况且恶性可能性高低的判断，不同医生显然是不一样的，因为各人经验与水平不同。对于此例来讲，由于位置在边上，真若考虑切了以明确，减轻心理负担也不是不行，但若从良恶性与风险来看，我仍坚持认为良性可能性大些，并不主张近期手术。