病史介绍：

患者，女，33岁，患者自诉3月前不经意触及右乳肿物，约“小拇指”大小，无明显疼痛及触压疼，局部皮肤无红肿、破溃，乳头无溢液、溢血。近1月，肿物体积较前增大，门诊以“右乳肿物性质待查”收入院。患者既往病史无特殊。

专科检查：

右乳外上象限10-11点钟方向，距离乳头6cm，乳腺腺体边缘可触及大小约2cm的肿块，质地中等，边界清楚，活动度尚可，无明显压痛，乳腺皮肤外观正常。

影像学检查：

乳腺超声：右乳外上象限10点钟方向，皮下0.3cm，可见一大小2.0cmx1.5cm的低回声，形态不规则，界限尚清，内部回声不均匀，CDFI可见丰富血流信号。双侧腋窝探查，可见多个大小不等的低回声，右侧腋窝最大者约2.0cmx0.7cm。

大体检查：

右乳包块：灰白淡黄色脂肪样组织一块，大小2.8cmx1.8cmx1.5cm，切开可见一最大径1.5cm的灰白灰黄色肿块，肿块界限清楚，质软。

大体肿瘤边界清楚，切面灰白淡黄色，质软。

镜下形态：

肿瘤界限清楚，膨胀性生长，具有推挤性边缘，间质富于淋巴细胞、浆细胞。肿瘤呈实性片状、巢状及合体细胞样排列，缺乏腺管结构。高倍镜下肿瘤细胞多形性显著，细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质丰富，泡状核，核仁明显，核分裂象易见，局部可见瘤巨细胞。

低倍镜，肿瘤边界清楚，呈推挤式浸润，间质富于淋巴细胞、浆细胞。

中倍镜，肿瘤呈实性片状或呈合体样细胞生长方式。

高倍镜，肿瘤异型性显著，胞体大，呈圆形或卵圆形，胞质丰富，泡状核，核仁明显，可见巨核瘤巨细胞，核分裂象易见。

免疫组化结果：

ER(50%，+)、PR（-）、HER2(0，阴性)、CK5/6(+)、P63肌上皮(-)、SMMHC肌上皮(-)、E-Cadherin（膜+）、SOX-10（局部+）、GATA3（局部+），S100（-）、CD56（-）、Syn（-）、CD3（T细胞+）、CD20（B细胞+）、Ki-67阳性指数80%。

CK5/6肿瘤细胞阳性

E-Cadherin肿瘤细胞膜阳性

SOX10部分肿瘤细胞阳性

Ki67 阳性指数80%。

 

病理诊断：

（右乳包块）伴髓样特征的浸润性乳腺癌。

讨  论

定义：

一种组织学特征显示边界清楚，具有显著的淋巴细胞间质，细胞呈实性片状分布或合体细胞生长方式，细胞核异型明显，分化程度低，免疫组织化学结果示ER、PR、HER2阴性的浸润性乳腺癌。第5版WHO乳腺肿瘤分类中，将髓样癌、不典型髓样癌、伴有髓样特征的浸润性癌都归在浸润性乳腺癌，非特殊类型，统称为伴有髓样特征的浸润性癌，代表具有丰富的淋巴细胞浸润。不再将髓样癌、不典型髓样癌列为独立类型。

ICD-O编码：

8506/0

临床特征：

伴髓样特征的浸润性乳腺癌是一种少见的浸润性乳腺癌，占浸润性乳腺癌的3%-5%。常见于年轻女性，35-65岁。肿瘤界清，质偏软，其临床表现及触诊与纤维腺瘤等良性肿瘤相似。典型的伴髓样特征的浸润性乳腺癌通常具有基底样癌的特征，不表达雌激素（ER）、孕激素（PR）、HER2受体，即所谓的“三阴性”乳腺癌（ER-，PR-，HER2-）。

影像学特征：

超声图像上前者形态欠规则，边缘较光整但无包膜，内部极低回声或混合回声，血供丰富，呈高阻频谱，钙化少见。

病理学特征：

1.大体特点：

肿瘤大体上边界清楚，质地偏软，平均直径1.8～3.2cm。部分肿瘤呈多结节状，可伴有出血、坏死或囊性变，伴有钙化少见。

2.镜下表现：

典型的伴髓样特征的浸润性乳腺癌具有以下病理学特征：

（1）大体及纤维镜下肿瘤境界清楚，呈膨胀性生长；（2）肿瘤细胞密集，呈实性片状分布，合体细胞生长方式>75%；（3）不形成腺腔或腺管结构；（4）肿瘤周围或肿瘤间有显著的淋巴细胞、浆细胞浸润；（5）肿瘤细胞具有显著异型性，表现为细胞核多形性，核呈空泡状，核仁明显，核分裂象多见。

浸润性乳腺癌的组织学分级采用诺丁汉分级系统进行评估，包括三个重要组织形态学特征：

（1）腺体或管状结构形成的比例；

（2）肿瘤细胞和的异型性；

（3）核分裂象的数量。

伴有髓样特征的浸润性乳腺癌按照诺丁汉分级系统评估为3级肿瘤。

3.免疫表型：

肿瘤细胞通常不表达ER、PR、HER2（但不同机构研究表面ER阳性表达率从19%-32%不等）；部分可表达基底细胞相关蛋白：CK5/6、CK14、EGFR、SOX10等。肌上皮p63、SMA、SMMHC、Calponin、CD10阴性。

分子遗传学

通常具有BRCA1基因，p53基因突变。

治疗及预后：

伴髓样特征的浸润性乳腺癌虽然组织学呈现高级别形态，且为大多为三阴性表型，但肿瘤边界清楚，多表现为膨胀性生长，肿瘤细胞的黏附能力强，且富于淋巴细胞，因此，多个研究发现其预后好于浸润性导管癌。伴髓样特征的浸润性乳腺癌发病年龄与浸润性导管癌相比较小，其生物学行为与病理特征不相符，但预后相对较好，10年总生存率可达到90%左右。其治疗参照非特殊浸润性乳腺癌的治疗方案，以手术为主，放射治疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗为辅的综合治疗策略。

鉴别诊断：

1. 乳腺原发淋巴上皮瘤样癌（LELC）：与伴有髓样特征的浸润性乳腺癌相似，富于淋巴间质，且多表现为三阴性，两者均与EBV病毒感染无关，但LELC肿瘤无明显包膜，切面多呈灰白色，质硬，与周围乳腺组织界限不清，呈浸润性生长。乳腺LELC组织学表现为大量成熟的淋巴组织增生弥漫性浸润，部分可见淋巴滤泡形成。肿瘤细胞以不规则岛状、巢团状、片状、条索状分布在密集浸润的淋巴细胞中，合体细胞样生长方式较少。

2. 浸润性乳腺癌，非特殊类型：部分浸润性乳腺癌可伴有丰富的淋巴细胞浸润，但浸润性乳腺癌肿瘤界限不清，呈弥漫性浸润性生长，通常缺乏合体细胞生长方式。

3. 间质富于淋巴细胞的乳腺原位癌：包括导管原位癌和小叶原位癌，免疫组化肌上皮标记纤维癌巢周围肌上皮存在。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

[1]Lуndіn M, Hyriavenko N, Sikora V, et al. Invasive Breast Carcinoma of No Special Type with Medullary Pattern: Morphological and Immunohistochemical Features. Invasive Breast Carcinoma of No Special Type with Medullary Pattern: Morphological and Immunohistochemical Features. Turk Patoloji Derg. 2022;38(3):205-212. doi:10.5146/tjpath.2021.01559

[2]Chen Y, Xu Z, Chen Y, et al. Comparison of the prognosis of medullary breast carcinoma and invasive ductal carcinoma: a SEER-based study. Transl Cancer Res. 2024;13(1):231-248. doi:10.21037/tcr-23-858.

[3]谭巧，苏小涵，侯令密，等.乳腺髓样癌临床病理特征、治疗及预后的分析[J].现代肿瘤医学,2024,32(15):2767-2776.