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【论著】

本研究分别测定男女患者亚麻醉剂量艾司氯胺酮下无痛胃镜检查环泊酚半数有效量（ED50）及95%有效量（ED95），以探索性别对亚麻醉剂量艾司氯胺酮下环泊酚用于胃肠镜检查ED50的影响。

1 资料与方法

1.1　一般资料

选择拟行无痛胃肠镜检查的患者77例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级、年龄18~65岁、体重指数（BMI）18~30 kg/m2，分为H组（性别不限，25例）、M组（均为男性，24例）、W组（均为女性，28例）。排除标准：严重高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌缺血；有睡眠呼吸暂停综合征、哮喘、上呼吸道感染及严重呼吸系统疾病；对所使用药物及佐剂有过敏和使用禁忌；肝肾功能不全。退出标准：研究过程中任何时候患者要求退出该研究。无论任何时间段和原因，只要没有完成研究方案所涉及的观察周期，均视为脱落病例。若研究中发生低氧血症或其他并发症，对患者采取相应的救治措施，继续纳入并记录相关并发症。

1.2　方 法

1.2.1　麻醉方法

患者麻醉前禁食8 h、禁饮4 h，达克罗宁胶浆0.1 g/10 ml含于口咽部，5 min后缓慢咽下。入室后患者取常规胃肠镜检查体位，经鼻导管吸氧5 L/min，开放右上肢外周静脉通路。常规监测患者心电图、血压、平均动脉压（MAP）、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）。缓慢静脉注射艾司氯胺酮0.2 mg/kg，注射后30 s开始注射环泊酚，当患者改良警觉/镇静（mOAA/S）评分≤2分时进行胃肠镜检查（同时予以托下颌）。若患者SpO2≤95％则予以增加吸入氧流量，SpO2≤90％予以面罩吸氧，若患者收缩压（SBP）<基础值的70％则加快补液及静脉注射麻黄碱5 mg，若患者心率≤50 次/min则静脉推注阿托品0.5 mg。

1.2.2　序贯方法及盲法

采用Dixon改良序贯法，根据环泊酚临床应用指导意见专家小组的建议设定环泊酚初始剂量为0.4 mg/kg，剂量梯度0.05 mg/kg，下一例患者的环泊酚剂量由上一例患者反应决定。参考文献，检查过程中患者出现呛咳、吞咽、肢体运动为阳性反应，下一例患者环泊酚剂量提高一个剂量梯度，反之则视为阴性，下一例患者环泊酚剂量降低一个剂量梯度。若环泊酚注射完2 min后患者mOAA/S评分仍>2分或在检查中出现上述阳性反应，则分次给予环泊酚2.5~5.0 mg至可顺利进行检查，当出现7个阳性‑阴性反应转折点时终止研究。

本研究采用双盲法，首先麻醉药品准备由一名参与本实验并了解研究设计方案的助手A根据研究方案及上一位患者是阳性还是阴性反应进行准备；交由不知晓剂量的具有副高资质的麻醉医师施行诱导；另一名不知晓给药剂量的助手B记录试验结果并做统计分析。

1.3　观察指标

记录患者麻醉诱导前（T0）、给药后（T1）时的MAP、SBP、舒张压（DBP）、心率及围手术期麻醉相关不良反应（头晕、精神症状、术后恶心呕吐）。采用概率单位Probit回归分析法分析3组患者环泊酚的ED50、ED95及其95%CI。

2 结果

2.1　一般资料

3组患者BMI 18~30 kg/m2，3组患者身高、体重、BMI差异有统计学意义（P<0.05），年龄差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2　序贯试验结果

本研究完成7个阳性‑阴性反应转折点时，有25例患者入选H组（男性13例、女性12例，阳性反应12例、阴性反应13例），M组纳入24例患者（阳性反应11例、阴性反应13例），W组纳入28例患者（阳性反应14例、阴性反应14例）。

观测值拟合的线性回归方程为Y＝20.35X－7.09，决定系数R2 0.999（图1）。

H组亚麻醉剂量艾司氯胺酮下环泊酚用于胃肠镜检查的ED50及其95%CI为0.349（0.306~0.387） mg/kg，ED95及其95%CI为0.427（0.389~0.655） mg/kg（图2）；

M组亚麻醉剂量艾司氯胺酮下环泊酚用于胃肠镜检查的ED50及其95%CI为0.338（0.262~0.388） mg/kg，ED95及其95%CI为0.439（0.389~0.903） mg/kg（图3）；

W组亚麻醉剂量艾司氯胺酮下环泊酚用于胃肠镜检查的ED50及其95%CI为0.407（0.363~0.451） mg/kg，ED95及其95%CI为0.499（0.454~0.780） mg/kg（图4）。

2.3　3组患者生命体征及不良反应比较

与T0时比较，3组患者T1时SBP、DBP、MAP、心率下降（均P<0.05）。见表1。

本研究中的阳性反应多为呛咳、吞咽，W组1例患者诉有头晕，休息后缓解。苏醒期未发生明显恶心呕吐及精神类问题。

3 讨论

本研究发现，亚麻醉剂量艾司氯胺酮下，W组较M组的ED50、ED95分别增加0.069、0.060 mg/kg，提示0.2 mg/kg艾司氯胺酮联合环泊酚用于无痛胃镜检查时，可适量减少男性患者环泊酚剂量。与H组比较，M组ED50下降3.15%、ED95上升2.81%，W组ED50上升16.62%、ED95上升16.86%，这一方面说明相同艾司氯胺酮剂量下，女性患者环泊酚使用量较男性患者多，另一方面也反映男女比例及研究中男女出现顺序可能影响混合组的ED50、ED95。从人的生理上来看，性别上的差异主要表现在身高、体重、人体脂肪含量、激素水平等方面，且这些差异与药物对人体的作用相关。通过对本研究3组患者的年龄、身高、体重、BMI比较发现，3组患者年龄差异无统计学意义，但3组患者身高、体重、BMI差异有统计学意义。也有研究发现，即使对体重、年龄作校正，仍有研究显示女性患者要达到相同的镇痛效果需要比男性患者增加30%以上的吗啡。本研究使用相同剂量的艾司氯胺酮，故女性患者对镇痛效果更高的需求可能需通过使用更多剂量环泊酚来平衡。

本研究根据Long等的研究，选择0.20 mg/kg剂量的艾司氯胺酮进行研究。

本研究中患者阳性反应多为吞咽、呛咳，所有患者均予以托下颌后行胃肠镜检查，托下颌一方面使得口咽部容积增大，视野更宽，胃镜检查更顺畅；另一方面，由于口腔空间容积的增大及视野更广，胃镜对口咽部组织的摩擦减少，对声门附近刺激降低，从而减少咽部不良反应。但托下颌是否能降低麻醉药物使用量仍需进一步多中心对照研究。

本研究使用0.2 mg/kg剂量的艾司氯胺酮。虽然本次研究有术后头晕现象，但程度较轻，且患者苏醒期并未有明显精神类问题，是否与使用艾司氯胺酮有关还有待进一步研究其机制。有研究显示，艾司氯胺酮多通过刺激丘脑和边缘系统导致患者头晕，由于较氯胺酮而言艾司氯胺酮在结构上是氯胺酮中效价更强的右旋结构，其精神方面的不良反应更少，有学者认为丙泊酚可通过激活γ‑氨基丁酸受体减弱艾司氯胺酮引起的精神反应，而环泊酚对于γ‑氨基丁酸A型受体具有更高选择性，约为丙泊酚的5倍，与该研究结果一致的还有Zhong等的研究，发现环泊酚在镇静/麻醉诱导方面的效力是丙泊酚的4~5倍。推测本研究中环泊酚可能通过此机制减少了艾司氯胺酮的此类不良反应。

本研究中，3组患者麻醉诱导前后的SBP、DBP、MAP、心率均下降，但下降幅度未超过基础值的20%，这与崔波等的研究结果（艾司氯胺酮复合环泊酚术中呼吸抑制、低血压发生率降低）相似。Long等的研究也证实了两种药物联合运用可改善患者呼吸和血流动力学稳定性。曾有学者认为艾司氯胺酮的中枢拟交感活性可能与丙泊酚对循环的抑制作用相对抗，艾司氯胺酮的这一中枢拟交感活性具有增加呼吸频率作用，同时艾司氯胺酮还可能减弱胃肠镜检查及操作过程引起的迷走神经反射作用，由此推测本研究中艾司氯胺酮可能通过其中枢拟交感活性减少环泊酚常见的呼吸循环不良反应，其具体机制仍需进一步探索。

本研究尚有不足之处：本研究中虽测得亚麻醉剂量艾司氯胺酮下无痛胃肠镜检查男女环泊酚的ED50、ED95，但两种药物最佳配伍仍有待进一步研究；本研究虽对不同性别的一般人群进行了亚麻醉剂量艾司氯胺酮下环泊酚ED50、ED95探索，但精细化医疗仍需对不同年龄层次、不同体型及ASA分级Ⅲ级等特殊患者进一步分类研究。

国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(10):1023-1028 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240311‑01127