1 病例分享

基本信息

患者女性，30岁。

经胸超声心动图

1. 多切面示：房间隔中部回声失落，断端回声增强，测缺口大小：大血管短轴切面9mm，胸骨旁四腔切面10mm，剑下两腔切面10mm，主动脉缘3mm，余各缘均足；彩色血流示：房水平左向右分流，分流速度Vmax 135cm/s，Pgmax 7mmHg。

2. 各心腔大小及大血管内径未见异常。

经食道超声心动图

1. 多切面示：房间隔中部回声失落，断端回声增强，测缺口大小：大血管短轴切面10mm；双房切面10mm；主动脉缘4mm，余缘足；彩色血流示：房水平左向右分流。

2. 四腔切面示：各心腔大小及大血管内径未见异常；左房及左心耳内未见异常回声附着，未见自发显影，左心耳排空速度正常。

超声提示：先天性心脏病、房间隔缺损（中央型），各心腔大小及大血管内径未见异常，左房及左心耳内未见明确血栓形成。

2 临床策略

选伞考量

（分型）继发孔型房间隔缺损，术前及术中复测缺损大小均为10mm左右，主动脉侧缘较为短小，仅为3～4mm，综合考量选择BDASD-Ⅰ 18封堵器施行介入封堵。

术式入径

显影点可在DSA下作为伞盘展开定位的辅助，在封堵器展开释放阶段采取超声引导为主的释放方式。

3 手术过程

过隔

左盘释放

DSA下可见左盘3个Mark点推出鞘管。

轻轻牵拉成型线，使左盘成型。

超声下可见左盘面呈盘状贴合房间隔。

右盘释放

锁定前评估

主动脉短轴切面及四腔心切面下观察封堵器双盘位于房间隔两侧，且牵拉时封堵器位置稳定，未发生被推拉过隔的情况。

锁定前测量封堵器腰部压缩至9mm左右，与缺损直径基本一致。

成型锁定

前抵钢缆，固定鞘管与钢缆，牵拉成型线进行锁定。

超声下可见锁定后封堵器盘面平整。

二次锁定

牵拉试验

DSA下牵拉5个Mark点整体随钢缆一起移动。

四腔心切面。

剑下双房心切面。

超声下牵拉封堵器未发生明显形变及位移。

释放封堵器

主动脉短轴切面。再次确认封堵器形态位置良好。

DSA下解脱钢缆，释放封堵器。

释放后评估

多切面评估封堵器形态良好，稳定夹持房间隔。

四腔心切面。

大动脉短轴切面。

剑下双房心切面：无残余分流。

4 病例小结

1. 根据房间隔缺损边缘的毗邻关系，房间隔的边缘可分为二尖瓣缘，上下腔静脉缘，冠状静脉窦缘和主动脉缘。房间隔缺损封堵器右、左房盘片的边缘分别为5mm和7mm。如边缘少于5mm或无边缘则可导致封堵失败或术后出现磨损（erosion）并发症。因此，从介入治疗角度考虑，房间隔缺损边缘少于5mm或无边缘被定义为边缘不良型房间隔缺损（atrial septal defects with deficient rim）。既往的一些研究显示边缘不良型房间隔缺损占全部房间隔缺损的45%～60%。边缘不良的房间隔缺损通常可以分为：1（1）前缘（主动脉边缘）不足；（2）后缘（房顶）不足；（3）上腔静脉边缘不足；（4）下腔静脉边缘不足；（5）混合型边缘不足。

2. 但边缘不良的房间隔缺损并非介入禁忌，有研究表明边缘不良的房间隔缺损采取封堵术治疗取得了良好疗效。多项研究表明，上腔静脉、下腔静脉及房顶边缘不足甚至缺如是导致介入治疗失败的原因，但也有一些缺如的范围较小（心超探头旋转角度小于30度）且其他边缘支撑力较好者可以介入封堵成功。对于此类患者术前术中应进行仔细的心超或者食道心超检查，在选择封堵器时应选用比常规尺寸稍大一些的封堵器。

3. 该例患者术前及术中复测缺损大小均为10mm左右，前缘（主动脉边缘）较为短小，仅为3～4mm，术中综合考量选择BDASD-Ⅰ 18生物可降解ASD封堵器，封堵过程中经过经胸超声多切面评估，封堵器成型贴合效果良好，能够稳定夹持在缺损两侧，对主动脉瓣无明显影响。对此类主动脉缘不足的ASD患者，生物可降解ASD封堵器在选伞与封堵效果方面与金属封堵器无明显差异，且能够降低与主动脉根部磨擦造成主动脉心房瘘的远期并发症的风险。