造影剂脑病

病例资料

患者因胸闷、气短入院。

冠状动脉造影

未发现严重狭窄病变。

术后情况

术后，患者返回监护病房，血压146/82mmHg，心率60次/分。患者自述头晕，视物轻度模糊，但可自行取杯饮水，行动无碍。

查体：神志清楚，瞳孔等大、等圆，对光反射未见异常，伸舌居中，四肢活动自如，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧巴宾斯基征、霍夫曼征均阴性。

考虑患者目前症状与术后精神紧张、血压增高有关，严密监测血压。

10分钟后复测血压135/74mmHg，患者血压平稳并入睡。

1个半小时后患者睡醒，自诉视物模糊加重，双眼视物不清，测血压132/70mmHg，心率60次/分，起搏器心率，全身未见皮疹及红斑。

急查头颅CT未见异常。

其实，最怕出血，没有颅内出血，舒了一口气。仔细查看，似乎也没有经典的造影剂强光点样信号。遗憾的是，此患者置入起搏器无法进行MRI以助于识别。

眼科意见：患者自诉突然出现双眼视物不见，床旁专科检查见右眼、左眼均无光感；双眼眼压正常；双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度可，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应可，晶体透明，玻璃体浑浊，眼底小瞳下配合欠佳，检查见双眼视盘界清色可，C/D=0.3，后极部未见明显水肿及出血。

神经内科会诊查体：双眼视力损害，查体见意识清楚，言语清晰，对答切题，双眼无光感，突然光照无保护性闭目，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，双眼球各方向运动不受限，眼裂、口角对称，伸舌居中，四肢肌力5级，痛觉对称存在，病理征阴性。考虑双眼失明待查，皮质盲可能的原因有双侧PCA栓塞、脑血管痉挛、造影剂脑病。

基于以上考虑，觉得第1种概率太低，即使双侧大脑后动脉栓塞也不是P₁段、P₂段以后栓塞，即使进行脑血管造影证实也不容易进行介入。即使CTA明确了也是抗凝治疗，所以没有进一步做。

针对后两种可能，治疗方案是：

① 扩张脑血管。尼莫地平注射液微量泵输注。

② 抗感染。激素冲击，甲泼尼龙500mg静脉滴注。

③ 充分水化。

④ 继续双抗及低分子肝素抗凝治疗。

⑤ 静脉推注呋塞米预防脑水肿等，必要时使用甘露醇。

经过治疗，11小时后患者视力恢复。

举一反三

临床上发现的神经系统不良反应主要有颅内出血、神经毒性脑病、无菌性脑膜炎、精神症状及皮质盲等。

皮质盲是大脑枕叶皮质受到毒素影响或血管痉挛缺血而引起的一种中枢性视功能障碍，临床表现为双眼视觉完全丧失，瞳孔光反射正常，眼底正常。

目前报道的造影剂脑病中短暂性皮质盲也是较为常见的并发症。冠状动脉造影术后的发病率为0.06%，椎体血管造影和循环动脉瘤治疗后的发病率分别为0.3%～1%和2.9%。

造影剂引发皮质盲可能原因：

1. 造影剂对视皮质的细胞毒性作用：造影剂化学毒性使血脑屏障短暂性破坏；造影剂特异性进入视皮质导致皮质细胞毒性损害。

2. 造影剂的化学毒性也可作用于血管内皮细胞，导致内皮细胞的通透性增加。扩散的造影剂直接影响视皮质，导致短暂性脑细胞水肿，从而引发皮质盲。

3. 也有相关研究证实，造影术后经影像学检查枕叶有造影剂沉积。

4. 注入造影剂后脑血管痉挛，导致短暂性视皮质缺血。