以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病是中国城乡居民第一位死亡原因，占死因构成的40%以上。而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素。随着ASCVD疾病负担的不断上升，血脂管理刻不容缓。那么降脂管理策略如何？降脂药物有哪些？……一文全了解。

降脂达标策略

1. 生活方式干预

改善生活方式是血脂管理的基础措施。无论是否进行药物治疗，均须坚持改善生活方式。健康生活方式包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。

• 在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量，建议每日摄入胆固醇＜300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%。脂肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、植物油）。

• 合理选择各营养要素的构成比例，建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%，碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主。

• 控制体重，维持健康体重（BMI 20.0 kg/m²~23.9 kg/m²）。

• 戒烟，避免吸入二手烟。

• 不饮酒或限酒，每周不超过50度白酒200 mL或同等酒精量的葡萄酒、啤酒。

• 坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周5 d~7 d、每次30 min。

2. 药物治疗

当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。

• LDL-C为ASCVD风险干预的首要靶点。而他汀类药物可显著降低LDL-C水平，是降脂药物治疗的基石。多个指南推荐，将中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗。

• 中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布等）治疗。

• 中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-C仍不能达标者，联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（如依洛尤单抗等）。

• 对于超高危患者，当基线LDL-C较高（服用他汀类药物者LDL-C≥2.6 mmol/L，未服用他汀类药物者LDL-C≥4.9 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗，以保证患者LDL-C早期快速达标。

• 不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。

• 大量流行病学研究显示，甘油三酯（TG）升高与ASCVD风险增加相关。高TG为LDL-C达标后ASCVD高危患者的管理指标。他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者，可联合高纯度ω-3脂肪酸（主要指含二十碳五烯酸[EPA]和/或二十二碳六烯酸[DHA]的鱼油制剂）或贝特类药物（如非诺贝特等）治疗，以降低ASCVD风险。

降脂药物

降脂药物通常既能降低胆固醇，又能改变其他血脂组分。但根据其主要作用分为主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。其中部分降脂药既能显著降低胆固醇，又能明显降低TG。

1. 主要降胆固醇药物：

这类药物包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他降脂药（多廿烷醇）等。

1）他汀类药物：

他汀类药物能显著降低血清总胆固醇、LDL-C和ApoB水平，也能轻度降低血清TG水平和升高HDL-C水平。此外，大量循证证据表明，他汀类药物可显著降低ASCVD患者的心血管事件。荟萃分析显示，他汀类药物治疗可降低全因死亡9%，心肌梗死29%，脑卒中14%。目前中国临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

2）胆固醇吸收抑制剂：

这类药物包括依折麦布和海博麦布。研究显示，在他汀类药物基础上加用依折麦布，可进一步将LDL-C水平降低20%左右，同时可减少心血管事件。依折麦布的推荐剂量为10 mg/d。海博麦布的降脂疗效和用法等与依折麦布相似。

3）PCSK9抑制剂：

这类药物可显著降低LDL-C水平，在他汀类药物基础上进一步减少心血管事件，主要包括PCSK9单克隆抗体依洛尤单抗（140 mg/支）和阿利西尤单抗（75 mg/支），这两种药物均已在中国获批上市。研究证实，依洛尤单抗和阿利西尤单抗可显著降低平均LDL-C水平达50%~70%。此外，PCSK9小干扰RNA，即Inclisiran，已在欧美获批上市。

4）普罗布考：

可轻度降低胆固醇，还可减轻皮肤黄色瘤，主要用于家族性高胆固醇血症。常用剂量为0.5 g/次，2次/d。

5）胆酸螯合剂：

与他汀类药物联用，可明显提高降脂疗效。包括考来烯胺、考来替泊和考来维仑。常用剂量为：考来烯胺5 g/次，3次/d；考来替泊5 g/次，3次/d；考来维仑1.875 g/次，2次/d。

6）其他：

多廿烷醇是从甘蔗蜡中提纯的一种含有8种高级脂肪伯醇的混合物，常用剂量为10 mg/d~20 mg/d，降脂作用起效较弱且慢。

2. 主要降TG药物：

降低TG的药物主要包括：高纯度ω-3脂肪酸、贝特类药物。

1）ω-3脂肪酸：

ω-3脂肪酸是一种人体必需的多不饱和脂肪酸，大量研究证实，该药可显著降低TG水平，主要用于治疗高甘油三酯血症。ω-3脂肪酸羧酸药物（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化药物（含DHA和EPA，及只含高纯度EPA的IPE），均被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于严重高甘油三酯血症（≥5.6 mmol/L）成人患者。

REDUCE-IT研究显示，IPE 4 g/d可在他汀类药物基础上进一步降低主要不良心血管事件（MACE）相对风险达25%。IPE被美国FDA批准用于心血管疾病或糖尿病伴其他ASCVD危险因素患者的心血管风险降低。此外，2021年，VASCEPA®（IPE）在中国大陆的上市注册申请已获得中国国家药品监督管理局正式受理。

2）贝特类药物：

单项研究提示，基线TG＞2.3 mmol/L的人群，经贝特类药物后，ASCVD风险下降接近统计学显著意义（P=0.057）。贝特类药物pemafibrate是一种新型过氧化物酶体增殖物激活受体[PPAR]α激动剂，具有强效降低TG作用，可用于治疗成人高甘油三酯血症。

参考资料

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