银屑病患者对生物药物的反应不足可能达到30%。在其他炎症性疾病中，报道了将甲氨蝶呤加入到阿达利玛单抗中的积极效果。在这项加拿大多中心IIIb期，开放标签研究，接受阿达利单抗治疗16周的患者，他们接受了医生的全球评估和银屑病区域严重程度指数。口服甲氨蝶呤(根据研究人员的决定，每周10至25毫克，在整个研究过程中可能会有所不同)和叶酸(每天1毫克片剂)持续24周。主观察指标是使用包括调查员和患者评估在内的调查问卷，16周后，患者对治疗取得满意反应的比例。取得满意反应的定义是调查员/患者高度满意或完全满意。次要结果为PASI50/75/90/100(≥评分较基线下降50/75/90/100的患者百分比)，PGA反应清晰或最小，皮肤病生活质量指数为0或1。

    在服用ADA和MTX之前测量阿达利的血药浓度，并收集治疗紧急不良事件(TEAE)。来自12个地点的46名患者入选，93.5%(43/46)完成了研究，没有患者因AE、同意撤销或失去随访而停止治疗。平均年龄(标准差)为46.5(12.2)岁，银屑病病程中位数(Q1，Q3)为20.2(13.8，30.0)年。男性(76.1%)和白人(76.1%)居多，平均体重指数为32.1(6.5)kg/m2。

根据研究人员和患者的评估，基线时无一例患者(0/46)和15.2%(7/46；95%CI=4.8%~25.6%)的患者对治疗取得满意反应，即≥评分为4分(1~5分)。16周时，上述比例分别增至50.0%(23/46；95%CI=35.6%~64.4%)和47.8%(22/46；95%CI=33.4%~62.3%)，至24周时分别达到56.25%(26/46；95%CI=42.2%~70.8%)和54.3%(25/46；95%CI=40.0%~68.7%)(图1a)。治疗效果从基线到第8、16和24周有显著差异(P<0.001)(基线PASI分=10.4；N=46)。在第8~24周，43.5%~65.2%的患者达到PASI 50级，28.3%~39.1%的患者达到PASI 75级，13.0%~28.3%的患者达到PASI 90级，13.0%~26.1%的患者达到PASI 100级(图1b)。在第8周到24周之间，达到明确或最小前列腺特异性抗原的患者从26%增加到44%，这与基线有显著差异(P<0.001)(图1c)。8周时20%的患者DLQI达到0或1，16周时稳定在37%。
    总体而言，阿达利单抗血药浓度结果显示，PGA反应清晰或最小、DLQI评分为0或1的患者的血药浓度高于未达标的患者(图1D)。PASI90和PASI100达标者血药浓度最高，为6.4~9.3mg/mL，无效患者血药浓度为3.6~4.0mg/mL。58.7%(27/46)的患者至少发生过一次TEAE。至少有一次TEAE的患者(可能与阿达利单抗或甲氨蝶呤有关)的比例分别为4.3%和15.2%(N=46)。研究期间没有死亡报告。

图1 在阿达利单抗治疗的银屑病患者中加入甲氨蝶呤的影响。(A)研究人员评估和患者自我评估的基线、第8周、第16周和第24周的满意度问题、反应选择和对治疗的满意度；达到的满意度被定义为高度满意或完全满意。(B)第8、16和24周的PASI反应。(C)PGA清楚或最小；8、16和24周DLQI评分为0或1。(D)第8周、第16周和第24周的阿达利单抗浓度：PASI反应，PGA明显或最小反应，DLQI评分0或1。条形图显示95%的顺式离子浓度，但阿达利马浓度除外，用标准偏差表示。显示了非响应者归罪分析的比例。用于敏感性分析的最后一个观察结果也得到了类似的结果。CI，置信区间；PASI，银屑病面积严重程度指数；PGA，医生总体评估；DLQI，皮肤科生活质量指数。

     本研究发现患者对治疗及其维持时间超过24周的满意度较基线大幅上升 PASI 100反应和PGA反应清楚或微小表明，需要评估24周后患者皮肤清除率是否会有所改善。在超过24周的现实环境中，将甲氨蝶呤加入阿达利单抗可提高对阿达利单抗治疗效果不佳的银屑病患者的治疗满意度、有效性和生活质量。

文献来源： Papp KA,  Gooderham MJ,  Albrecht LE, Treatment satisfaction, safety, and effectiveness of adding methotrexate to adalimumab in psoriasis patients responding sub-optimally to adalimumab in a real-world setting，Br J Dermatol 2021 Nov 08;