治痘，为什么要用异维 A 酸？

我们说的痘痘、青春痘，一般指的就是医学上的“痤疮”。

痤疮是常见的慢性皮肤病，容易复发，影响美观，有形成疤痕的风险。这严重影响了痘友的生活质量和心理健康。及时且正确的治疗可以更好地控制痤疮，减少复发，减少疤痕形成的风险。 异维 A 酸就是一个靠谱的选择。异维 A 酸是从维生素 A 中提取出来的药物。自 1982 年起，口服异维 A 酸就获批用于治疗痤疮，从此彻底改变了痤疮的治疗格局。近 40 年过去了，它仍然是临床上最有效的药物，广泛用于难治、严重的痤疮。之所以这么有效，是因为异维 A 酸的多重机制：   ①异维 A 酸可以显著降低皮脂排泄率和皮脂腺的体积。
②通过减少皮脂分泌，异维 A 酸可以减轻毛囊的角质化。 ③异维 A 酸可以改变毛囊皮脂腺的微环境，间接起到抑制痤疮丙酸杆菌的作用。 ④痤疮丙酸杆菌数目急剧降低后，进而减轻了痤疮的炎症。 ⑤异维 A 酸还能在细胞水平上调节炎症反应，使痤疮的免疫反应正常化。 不难看出，异维 A 酸可以从痤疮的发病源头发挥作用，实现精准打击。

异维 A 酸治疗痤疮的现状

虽然异维 A 酸用得很多，但还没有统一的用药标准。确定治疗细节的时候，有 2 个方面争议很大，一个是每日剂量，一个是累积量。

 

“每日剂量”指的是每日服用的药物量。有的观点是每日固定一个剂量，比如每日 10 mg 或者 20 mg，不论性别和体重。更多的则是根据自身体重进行换算，一般会用 0.1 ~ 1 mg/kg 的量，比如，如果要求每日用量为 0.5 mg/kg，人的体重是 60 kg ，那么每日剂量是 0.5 × 60 mg ，也就是 30 mg 的量。 “累积量”指的是服用的总量。有的时候，学术指南要求连续口服 4 ~ 6 个月，等达到 120 ~ 150 mg/kg 的累积量再停药。下文再讨论累积量的换算方式。 下面的表格来自不同国家的学术指南，能看出它们对异维 A 酸每日剂量和累积量的建议并不统一。

 

表 1 . 不同痤疮指南中异维 A 酸的每日剂量和累积量

 

异维 A 酸一定要吃到累积量吗？

有人问，异维 A 酸要吃到累积量吗？听说要吃到累积量才能根治痤疮，不会复发。 如果要给回答，答案是“不见得”。、   如果要作全面分析，我们要讨论的点还有很多。下面就列举一些大家可能关心的关键问题。

1 .“累积量”到底是多大的量？

其实，异维 A 酸的累积量不是一个定值。根据累积量的大小，可以分为低、中低、中高和高 4 个级别： 低累积量：< 80 mg/kg 中低累积量：80 ~ 100 mg/kg 中高累积量：100 ~ 120 mg/kg 高累积量：> 120 mg/kg 累积量的换算关系是这样的：假如人有 60 kg ，每天服用 30 mg 的异维 A 酸，累积量要达到 120 mg/kg 的话，药物总用量就是 120 × 60 = 72000 mg ，那么他需要的服药天数是 72000 ÷ 30 = 240 天。 2.累积量越大越好吗？

非也……这要看我们对“好”的定义。

如果不复发/少复发就是“好”，那么，总剂量达到 120 ~ 150 mg/kg 的时候，痤疮的复发率可以达到相对低的水平。不过，如果累积量超过 150 mg/kg ，异维 A 酸则没有额外的好处。 如果副作用少就是“好”，那么，累积量就不宜过高。这是因为剂量越大，副作用越多。如果每天用量 0.5 ~ 1.0 mg/kg ，或者要达到 120 ~ 150 mg/kg 的累积量，副作用往往会很明显。相反，使用相对较低的剂量，副作用发生的频率以及严重性更低，大家用药的依从性也会更好。 3.多大的用量才是最佳的量？ 使用异维 A 酸治疗痤疮的时候，要综合考虑很多因素，包括病情严重程度、预期疗效、副作用和复发率，甚至是经济负担。 因此，不同的人可能有不同的用量，适合自己的量才是最佳的量。曾经主流的建议是用量要大，但这也不见得适合所有人。拿新西兰为例，在 2015 年，高达 80% 的痤疮患者均选择了较低剂量的异维 A 酸，每日用量均在 20 mg 以内。   那么，具体有哪些用药方案？下面是一些关键的研究结果，可以供参考： 方案 1 ：每日剂量在 0.5 ~ 1.0 mg/kg，累积量达到 120 ~ 150  mg/kg。这个方案非常有效，更适合比较严重的痤疮，比如聚合性痤疮、重度痤疮。不过副作用很多，也比较严重。有数据就曾显示，当每日剂量是 1 mg/kg 时， 98% 的人会出现副作用。 方案 2 ：每日剂量在 0.1 ~ 0.3 mg/kg ，持续 6 个月以上。这样花费也不大，副作用比较小。例如，当剂量低于每天 0.25 mg/kg 时，一半的人没有任何副作用。 方案 3：异维 A 酸剂量固定为每日 10 mg ，直至累积量为 90 ~ 110 mg/kg，对中度或重度痤疮也很有效果，安全性高，复发率低至 4%。 方案 4 ：如果是轻中度痤疮患者，等异维 A 酸连续用到痤疮完全消失，接着再巩固治疗 1 个月。这时的累积量在 80 mg/kg 左右。停异维 A 酸后改为外用阿达帕林维持治疗 1 年，随访 2 年时复发率仅有 9.35%，不算太高。 方案 5 ：等痤疮完全消退后，只要继续异维 A 酸治疗 2 个月以上，不管它的每日剂量和累积量是多少，这都不会显著影响痤疮的复发率。类似地，痤疮疗效改善国际联盟（ Global Alliance to Improve Outcome in Acne ） 2018 年的共识声明指出，异维 A 酸用到痤疮完全清除后，可考虑再接着巩固治疗 1 个月。

4.使用异维 A 酸，如何扬长避短？

使用异维 A 酸期间，如果能够注意其他细节，也能够增进疗效、减少副作用或者复发。 比如，口服异维 A 酸的时候，可以和其他外用药物联合使用，比如克林霉素凝胶、过氧化苯甲酰凝胶、阿达帕林乳膏等。这样做可以进一步提高疗效。 肠道内同时有摄入脂肪时，异维 A 酸吸收率会显著增加，疗效自然更好。因此建议异维 A 酸与当天主食一起服用，如果主食是高脂膳食那就更好了。 部分炎症性痤疮人群低剂量异维 A 酸（比如每日 0.25 mg/kg）联合脉冲染料激光有协同治疗作用，也就是有 1 + 1 ＞ 2 的效果，与此同时，这也能将副作用的风险降至最低。 如果是容易复发的人群，可以考虑选择相对大的累积量，以便更好地减少复发风险。   复发风险高的人群可能有下列的一些特征：脸上有闭合性粉刺且直径大于 2 ~ 3 毫米；重度痤疮；异维 A 酸治疗结束后有过度的皮脂溢出；吸烟；年龄较大（ 25 岁以上女性）。

总结

要说异维 A 酸是治疗痤疮的中流砥柱，一点都不为过。随着科学研究的深入，我们在不断认识痤疮，也在不断认识异维 A 酸。如何明智地使用异维 A 酸是很重要的话题，这次我们重点分析和讨论了异维 A 酸是否要吃到累积量。显而易见，答案是不一定。科学家们给出了众多的用药方案，痘友们可以在医生的指导下，根据痤疮严重程度、对疗效和复发率的预期、对副作用的耐受情况等因素进行个体化的选择。 参考资料 [1] Borghi A, Mantovani L, Minghetti S, et al. Low-cumulative dose isotretinoin treatment in mild-to-moderate acne: efficacy in achieving stable remission. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011; 25(9): 1094-1098. [2] Rademaker M. Making sense of the effects of the cumulative dose of isotretinoin in acne vulgaris. Int J Dermatol. 2016; 55(5): 518-523.