前  言

 

人体的出凝血系统，是一个非常精密、微妙的环境，六大系统（血管内皮系统、血小板系统、凝血系统、抗凝系统、纤溶系统、血液动力学系统）相互制约，相互配合，形成了人体达到平衡的微环境。如果其中一环出问题就会引起机体出血或血栓，今天就来分享一例凝血系统中纤维蛋白原假性减低的案例。

 

案例经过

 

一、病例概况

 

患者男，78岁，心肺功能差，腹腔感染重，基础疾病多。2021年12月29日行小肠穿孔修补术+肠粘连送解术。患者术后，病情重，转ICU监护治疗。实验室检查：血常规WBC 5.4×10⁹/L，RBC 2.94×10¹²/L，HGB 104g/L，PLT 174×10⁹/L；肝功能总胆红素23.2μmol/L，总蛋白45.90g/L，白蛋白24.90g/L，葡萄糖10.33mmol/L，余基本正常；肾功能尿素氮7.45mmol/L，肌酐93μmol/L，尿酸236μmol/L；凝血四项明显异常表现为纤维蛋白原和凝血酶时间FAILED，凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间显著延长，达到危急值。如图1所示。

 

图1 患者凝血功能结果

 

二、处理经过

 

患者为ICU患者，发现凝血四项明显异常表现，Fib和TT显示FAILED，PT和APTT显著延长，达到危急值，心想应该是口服抗凝药物或者正在进行抗凝治疗，于是上机查看曲线。如图2所示。

 

 

图2 TT曲线图

 

似乎问题如我所料，答案呼之欲出，但是当我查看了Fib结果的时候新的问题又出现了。如图3-5所示。

 

图3 Fib-C和Fib-CL的结果

 

图4 Fib-C曲线图

 

图5 Fib-CL曲线图

 

FIB-C是采用clauss法（凝血酶法）检测纤维蛋白原含量，是仪器默认的纤维蛋白原检测模式。当FIB-C小于1.0g/L，仪器会自动对低值FIB进行FIB-CL检测，FIB-CL是减少稀释度，为低值纤维蛋白原的检测模式。

 

但奇怪的是FIB-C的结果为24mg/md,但FIB-CL结果却是FAILED，这个结果有点反常啊，如果是一个正常的低值标本在FIB-CL模式下会和FIB-C模式出一样的结果，正好前段时间看到过一篇《达比加群和阿加曲班导致假性低纤维蛋白原血症2例》的文章^[1]，这个标本会不会也是血浆中存在干扰物质所致呢？

 

FIB-CH是增加稀释度，为高值纤维蛋白原的检测模式，通常在FIB-C结果升高超出检测上限时，我们才考虑进一步检测FIB-CH，以报告更准确的FIB高值结果。但为了验证血浆中可能存在的干扰物质所致的想法，我决定增加FIB-CH检测，结果发现FIB-CH结果显著增高，与我的猜想一致。最终纤维蛋白原报告FIB-CH结果。如图6-7所示。

 

 

图6 Fib-C和Fib-CH的结果

 

 

图7 患者报告单最终结果

 

为了进一步验证自己的想法，于是微信联系了ICU的医师，对话如下。

 

 

原来该患者在送检凝血功能之前，在术前使用了5000单位的低分子肝素，这也正好验证了我的想法。

 

案例分析

 

纤维蛋白原的检测原理是根据纤维蛋白原与凝血酶作用最终形成纤维蛋白的原理，以国际标准品为参比血浆制作标准曲线，用凝血酶来测定血浆凝固时间，所得凝固时间与血浆中纤维蛋白原浓度呈负相关，从而得到纤维蛋白原的含量。为了减少干扰因素，通常对待检样本进行10倍稀释，并采用过量凝血酶，因此肝素（＜0.6U/mL）和FDP（＜100μg/dL）不影响检测结果^[2]。

 

本科室使用的仪器FIB-CL、FIB-C和FIB-CH分别采用了5倍、10倍和20倍的稀释度。当FIB-C检测结果＜1.0g/L时，低于检测限，仪器自动执行FIB-CL检测，减少稀释度，以求更准确地检出纤维蛋白原结果。

 

同理，当FIB-C检测结果大于5.0g/L，高于检测限，则执行FIB-CH检测，增加稀释度^[3]。然而在案例中，FIB-CL不能检测出结果，而FIB-C却能出低值结果，考虑是由于缩小了稀释度，干扰放大所致。因此尽管FIB-C并不是高值，我们仍然决定采用FIB-CH，加大稀释度，进一步减少干扰，最终报告了FIB-CH结果。

 

知识扩展

依据我们目前的经验，凡是会影响FIB实验机理的因素都会导致FIB的假性减低，一般有三种情况。第一种，抑制凝血酶药物的使用，比如达比加群，阿加曲班和本例遇到的低分子肝素。第二种，有大量的FDP的产生。第三种，存在大分子蛋白比如M蛋白等。

总  结

凝血功能是一项非常重要的项目，因为很多因素都能影响到凝血功能的检测，比如脂浊，抽血不顺，标本量不足，抗凝药物使用等都能影响凝血的最终结果^[4]，所以我们既要充分理解实验原理和影响因素，也要结合患者的诊疗和用药情况，加强跟临床医生的沟通。这样才能交给患者和医生一份高质量的报告单。

 

参考文献：

[1]张小桥,张福勇.血栓与止血百家争鸣,【案例】达比加群和阿加曲班导致假性低纤维蛋白原血症2例.https://mp.weixin.qq.com/s/oEFy5FrQrCA-wl4fPZL8Hw

[2]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].4版.北京:人民卫生出版社,2015,100-101.

[3]希森美康TOP仪器内部设置参数.

[4]杨占甲.影响凝血功能测定的因素分析.