要知道任何一个药物都是把双刃剑，在治疗疾病的同时，也可能会误伤其他器官，从而导致非预期的药物伤害作用，我们能做的是尽可能的规避或减少这种伤害的产生。 今天小编就将风湿病治疗常用药物即非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药物（DMARDs）、植物药等四类药物的不良反应及注意事项整合一下，大家多了解一下，也要注意一下。 非甾体类抗炎药物（NSAIDs）

非甾体抗炎药是一大类不含糖皮质激素而具有抗炎、镇痛、解热作用的药物，临床应用极为广泛，主要用于多种疼痛的对症治疗，改善风湿性疾病的炎性症状。该药的抗炎止痛作用是通过抑制环氧化酶(COX)，进而减少疼痛介质前列腺素的生成实现的。环氧化酶(COX)有两种同工酶，COX－1和COX－2。COX－1是构成性酶，在多种正常组织中广泛分布，而COX－2是诱导性酶，在炎症反应时才表现出高活性。目前认为，非甾体抗炎药对COX-2的抑制是其发挥药效作用的基础，对COX-1的抑制构成了此类药物不良反应的毒理学基础。 根据化学结构和作用靶点差异，非甾体抗炎药可分为以下几类（如图）：

使用该类药物最常见的不良反应为胃肠道不适（包括上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等），其次为肝肾功能异常、心血管疾病风险等。 用药时注意事项 不要自行购药服用，要在医生指导下使用； 服药期间应定期进行毒性监测（包括全血细胞计数、肝肾功能和血压）； 剂量尽可能小、时间应尽可能短，尽量避免不必要的大剂量长期应用； 不推荐两种非甾体抗炎药同时使用，因为作用机制相同，服用两种或以上并不会增加疗效，反而会增加不良反应的风险；
避免与糖皮质激素联用，因为两类药物均有消化道溃疡、出血风险。如病情需要短时间联合治疗时，必要时加用胃药； 对于有胃肠道高危因素的人群，如高龄>65岁、既往溃疡史、同时使用激素、存在胃肠道不适或消化性溃疡者，优先选择COX-2抑制剂而非传统非甾体抗炎药，必要时需要胃黏膜保护措施； 对于有心脑血管高危因素的人群，如有缺血性心脏病、脑卒中、高血压、高血脂、糖尿病或外周动脉疾病者，使用非甾体抗炎药时应避免使用选择性COX-2抑制剂。 肝功能不全、肾功能不全、血小板减少症者、妊娠和哺乳妇女等避免使用； 用药期间不宜饮酒。若在服用药物期间饮酒，不仅会加大肝肾损害的副作用，也可能会加重对胃肠道黏膜的刺激。 如服药期间，出现严重的胃痛、恶心、呕吐、腹痛及出现柏油便时，应立即停药并到医院就诊。 糖皮质激素 糖皮质激素是由体内肾上腺皮质中层束状带分泌的，是一种代谢调节激素。从生理的角度来说，这一类激素帮助我们协调氨基酸、脂肪、葡萄糖的代谢，产生机体所需能力。从药理的角度来说，糖皮质激素具有抗炎、抑制免疫、抗毒素、抗休克等多重生物效应。 根据作用时间，糖皮质激素分为长效激素、中效激素、短效激素。具体作用时间、等效剂量的比较如图，一般自身免疫性疾病多选用中效药物。 关于不良反应，大多数与大剂量长疗程相关，单次或短时间使用时，少数患者可出现一过性面部潮红、兴奋、睡眠障碍、血压或血糖升高等。长时间或反复较大剂量使用时，可能增加的不良反应如图所示： 用药时注意事项 不可拒绝服用，病情需要的时候在医生指导下应用； 定期复诊，做好用药监测，包括体重、血压、水肿情况、心功能状态、血常规、血脂、血糖、电解质及眼压等，药物不良反应很多是可控的； 在控制病情的基础上，用尽可能小的剂量，维持尽可能短的疗程；

如果是一天一次给药的，建议清晨8点一次顿服，以最大限度地减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用.

使用激素超过3个月的患者，无论使用激素的量是多少，都应当给予生活方式的干预，包括戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒等，同时给予补充钙剂和普通或活性维生素D，定期（6个月左右）监测骨密度，必要时可给予抗骨松治疗。

有消化道溃疡病史者慎用或避免使用糖皮质激素，且不建议与非甾体抗炎药联用；

勿自行减停药，不恰当的停药、减药有可能诱发停药反应或者反跳现象，导致患者病情加重或者反复。

   改善病情药（DMARDs）

 

改善病情抗风湿药物（DMARDs）是风湿病的主要治疗药物之一，包括传统合成DMARDs、生物制剂DMARDs及靶向合成DMARDs。具有改善和延缓病情进展作用，但起效缓慢，用药数周或数月后，症状和体征才逐渐减轻，需长时间连续用药方可获得比较稳定的疗效。

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传统合成DMAＲDs 

目前，临床常用的传统改善病情药主要包括甲氨蝶呤 、来氟米特、柳氮磺吡啶、硫酸羟氯喹、环磷酰胺  、硫唑嘌呤 、环孢素  、吗替麦考酚酯、他克莫司等，其中前四种应用比较常见。 甲氨蝶呤（MTX） 甲氨蝶呤的相关副作用以胃肠道不适、转氨酶轻度升高和胃炎较常见，与剂量和使用频率相关，在减量或中止治疗后往往可逆。另外，在甲氨蝶呤用药的早、晚期均可出现骨髓抑制，约12%的患者在应用甲氨蝶呤后可出现轻度白细胞或血小板下降，暂停药物后可缓解。 用药时注意事项 用甲氨蝶呤治疗开始时可每1~1.5个月监测血常规、肝功能、肾功能，用药剂量稳定后可逐渐延长监测时间至每3个月1次。 肥胖、糖尿病、病毒性肝炎或酒精性肝炎患者使用甲氨蝶呤有加重肝脏疾病的危险。 对严重肝肾功能受损、酗酒或药物滥用、已有骨髓抑制、乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染活动期的患者，应避免使用甲氨蝶呤。 推荐在甲氨蝶呤应用24 h后补充叶酸5 mg，在甲氨蝶呤剂量更大时，可考虑适当增加叶酸的剂量，可减少胃肠道不良反应和肝功能损害等，但不降低甲氨蝶呤的疗效。 甲氨蝶呤具有明确致畸性，受孕前男女双方均须停用甲氨蝶呤至少3个月，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。 来氟米特
常见不良反应有皮疹、瘙痒、过敏反应、胃肠道症状(厌食、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等)、高血压、一过性白细胞下降，其他有体重下降、暂时性(可逆性)脱发。肝脏损害如血清氨基转氨酶升高，呈一过性，减量或停药后多可逆。    用药时注意事项 用药前及用药后常规检查肝功能，检测时间间隔视患者具体情况而定。用药期间出现丙氨酸氨基转移酶升高，应根据丙氨酸氨基转移酶升高的程度调整剂量或中断治疗； 用药前及用药后常规检查血常规，检测时间间隔视患者具体情况而定。如果用药期间出现白细胞计数下降，应根据下降的程度调整剂量或中断治疗； 来氟米特因有致畸作用， 妊娠或哺乳期妇女，或半年内计划妊娠者及不避孕的绝经前女性禁用，男女双方只要有一方服用此药物，均需充分避孕。 患严重肝脏损害者禁用来氟米特。 有肺部疾病者、免疫缺陷、未控制的感染、活动性胃肠道疾病、肾功能不全、骨髓发育不良者慎用。  使用该药物治疗期间不应接种活疫苗。

柳氮磺吡啶

柳氮磺吡啶的不良反应包括胃肠道反应，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕，可能轻微影响肝功能转氨酶异常以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。

用药时注意事项 用前需了解有无磺胺类药物过敏史，过敏者不能使用； 开始3个月每4周查1次血、尿常规和肝肾功能，然后每1~3个月查1次血、尿常规，每3~6个月检查1次肝肾功能； 如有生育计划的，建议男性患者停药三个月后再考虑生育。 硫酸羟氯喹 主要不良反应发生在皮肤和眼部，主要表现为皮肤色素沉着、瘙痒性红色丘疹、脱发及视力模糊，此外也可出现心血管、胃肠道及神经肌肉的轻度不良反应。 用药时注意事项 有视网膜病变高危因素者，如累积剂量达1000g，服用时间超过7年，肥胖，严重肝肾疾病或高龄，既往存在视网膜、黄斑病变或白内障，治疗期间应每年接受1次眼科检查； 无高危因素的患者可以在5年后再进行每年1次的眼科筛查； 对4-氨基喹啉类化合物过敏的患者、有眼底黄斑病变者禁用； 如果出现了视物模糊，或者视野缺损等眼部不适，请及时就诊。

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生物制剂DMAＲDs 

生物制剂通过阻断关键炎症细胞因子或细胞表面分子而发挥治疗作用，一般用于治疗对传统合成DMARDs反应不佳或无法耐受的中至重度风湿疾病患者，主要包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂、B细胞清除剂、白细胞介素拮抗剂等。 生物制剂的不良反应比较常见的是注射部位的反应，比如发红、瘙痒、疼痛等，绝大多数在1-2周可自行消退，其次比较严重的是感染，如：肺部感染、带状疱疹、结核感染等。 用药时注意事项 1、在生物治疗前

一定要做系统的评估和筛查，对于确保生物治疗的安全具有关键作用。用药前的检查包括血常规、肝肾功能、胸部X线等。所有生物制剂使用前，都应进行结核病、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、 艾滋病病毒(HIV）和恶性肿瘤的筛查。

活动性感染患者不应使用生物治疗；

对于有潜伏性结核感染，既往有潜伏性或活动性结核病史、但无法证实是否进行了足够疗程的抗结核治疗的患者，在考虑生物治疗的收益大于风险后，可在应用生物治疗前接受抗结核治疗；

对于HBV携带者，是否给予生物治疗应当综合考虑其病毒载量和肝功能等指标；

对于既往有恶性肿瘤病史的，考虑到生物制剂理论上可能存在的对免疫监视功能的抑制作用，如果原患肿瘤属于侵袭性、转移风险大、手术治疗后未满5年的患者，还是建议慎用或不采用生物制剂。

根据不同生物制剂的作用机制和对机体免疫系统的影响差异，还要做必要的重点筛查，如应用TNF-α拮抗剂需注意有无发生心衰、自身免疫病和神经脱髓鞘病变的风险,利妥昔单抗的筛查重点是HBV感染以及心脏和胃肠道健康状况，接受托珠单抗治疗者还应进行血脂检查等。

2、在生物治疗开始后 遵医嘱，定期监测，如出现感冒、腹泻等一般感染，暂停使用生物制剂，待感冒、腹泻痊愈后重新开始使用生物制剂。如出现发热、咳嗽、咳痰等不适则及时就医。 

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靶向合成DMAＲDs 

靶向合成DMARDs是一类具有新作用机制的抗风湿药，目前仅指JAK（Janus kinase）抑制剂。JAK抑制剂通过抑制细胞因子和生长因子的信号转导，进而抑制免疫细胞功能，包括T细胞、B细胞、巨噬细胞、树突细胞等。临床上已上市的有托法替尼、巴瑞替尼等。 不良反应可见严重感染（与生物制剂DMARDs相似）、机会性感染，包括结核，带状疱疹（高于生物制剂DMARDs） 、可能发生淋巴细胞减少症、血小板减少症、中性粒细胞减少症、贫血 、心肌酶、肌酐升高等。 用药时注意事项 治疗前，一定要做系统的评估和筛查，包括患病史及体格检查、常规实验室检查 [ 全血细胞计数、肝功能（转氨酶）、肾功能、血脂水平（开启 JAK 抑制剂治疗后约每 3 个月检测 1 次）]，乙肝、丙肝检测、HIV检测、结核筛查、静脉血栓风险因素筛查、接种疫苗的情况等； 治疗中，全血细胞计数以及肝脏转氨酶检测在第 1个月和第 3 个月进行，之后周期性每 3 个月检测 1 次，血脂水平每 3 个月检测 1 次。此外，每年进行皮肤检测，用于皮肤癌筛查。 .严重活动性或慢性感染，包括结核或机会性感染、恶性肿瘤、严重器官功能异常，例如严重肝脏疾病或严重肾病、孕期或哺乳、反复性静脉血栓栓塞者禁用； 不建议与生物制剂DMARDs或强效免疫抑制剂（如环孢素、硫唑嘌呤）联用。 植物药

植物类抗风湿药物是我国特有的风湿病治疗药物，主要从特定植物中提取具有抗炎、抗免疫作用的有效成分，利用现代制药工艺制作而成，雷公藤多苷、白芍总苷就是其中的典型代表。它们的不良反应及应对方式如下：

雷公藤多苷

不良反应涉及胃肠道、肝脏、肾脏、生殖系统、皮肤、心血管系统、神经及血液系统等8个系统，其中生殖系统损害需格外注意。

用药时注意事项：

本品在医生指导下用药，不可超量使用；

育龄期女性患者及有生育要求的中青年男性患者，不建议选用雷公藤多苷；

儿童，胃、十二指肠溃疡活动期患者、心、肝、肾功能不全者、严重贫血、白细胞和血小板降低者、严重心律失常者禁用；

用药期间应注意定期随诊并检查血、尿常规及心电图和肝肾功能。

 

白芍总苷

白芍总苷安全性高，其不良反应轻微，尤其是基本不会对肝肾造成损伤，且有保肝作用。主要不良反应为大便性状改变，次数增多及质稀软，大部分自行改善，少部分可通过减量或停药而缓解。

用药时注意事项

少数出现腹泻的可考虑选择服用复合维生素 B（一次两片，每天3 次）、陈皮泡水、甘草片、思密达等缓解腹泻症状。对于用上述情况不能缓解，腹泻情况严重的患者，可以考虑减半服用，待腹泻缓解，或身体耐受后再加到正常量，以免影响疗效。

 

以上药物的不良反应及注意事项具体以医嘱及说明书为准，对于药物的副作用，要重视但也不要过分担心，正确认识和做好防范，还是较为安全的。

 

参考文献：

【1】中国医师协会风湿免疫科医师分会. 甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用中国专家共识 [J] . 中华内科杂志,2018,57 (10): 719-722.

【2】《漫话风湿》栗占国.复旦大学出版社

【3】国家风湿病数据中心及CSTAR专家共识组. 羟氯喹治疗风湿性疾病专家共识 [J] . 中华风湿病学杂志,2014,18( 03 ): 148-150. 

【4】Nash P, et al. Ann Rheum Dis, 2021,80:71–87.

【5】《图表式临床风湿病学》

【6】各类药品说明书（图片来自网络）

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