作者:上海交通大学附属第六人民医院 妇产科 副主任医生 张睿

当你无意间咳嗽、大笑或者跳绳时出现了漏尿,这种尴尬会令你很难为情,你可能遭遇了压力性尿失禁的问题。

记得冬日里的一个门诊即将结束,一位约50岁的女性走进了诊室。她身体微胖,衣着朴实干净,只是空气中略微弥散着一种异味。我不确定是不是来自于她,习惯地问道:请问你有什么不适?她并未坐下,只是说自己身体发炎了,很不舒服,是不是得了绝症。

经过简短的询问,我需要对她进行妇科检查,可是她十分抗拒,只要求开一些消炎药。我再次说明检查的必要性,她才勉强配合。当我看见她的隐私部位时,也惊讶于她的忍耐力。外阴严重溃疡,内裤湿透,异常的尿骚味立刻弥漫了整个诊室,即使带着口罩也难以忍受。为了不让她很尴尬,我和她聊起了家常,并引导她大声咳嗽,一股尿液喷射而出,弄湿了我的手套!

经过临床评估,这位女性尿失禁临床问卷8分,尿动力检查排除不稳定膀胱和排尿梗阻,盆底超声检查显示尿道移动度达26mm,尿道内口开放,在治愈了阴道炎后进行了TVT-O手术,术后第一天丢弃了尿垫,可以自主排尿,用力咳嗽仅有轻微漏尿。

术后一个月后,外阴没有异味,穿着飘逸的长裙前来复诊。

这就是典型的压力性尿失禁。

一、女性压力性尿失禁的发病率

压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是指在打喷嚏、咳嗽、大笑或者运动等腹腔压力增加时不自主有尿液自尿道外口漏出。中国成年女性压力性尿失禁的发病率约为18.9%,而在50～59岁年龄段高达28%,实际就诊率不足10%。这和女性对疾病缺乏认识有关,很多女性是由于妇科炎症或者尿路感染前来就诊,所以真正接受到准确医疗诊治的不足5%。

二、女性压力性尿失禁的常见症状

女性在排尿后,或者没有尿意的情况下,突然做增加腹腔压力的动作,如:咳嗽、打喷嚏、大笑、大声说话、跳绳、跑步、下蹲等会出现难以控制的尿液外漏,浸湿内裤。

Ingelman-Sundberg是目前主要采用的临床症状主观分度法

这种无法控制的漏尿会导致女性外阴异味,自觉尴尬,不愿出门或者不愿参加公共活动,俗称为“社交癌”。

三、女性压力性尿失禁的诊断方法

SUI的诊断主要依据主观症状和客观检查,并需除外其他类型的尿失禁及膀胱疾病。

1、 有以上的临床症状首先考虑压力性尿失禁。

2、 妇科检查:常规妇科检查,排除子宫脱垂、膀胱脱垂及直肠膨出,排除生殖道瘘如膀胱阴道瘘或者尿道阴道瘘。

3、 压力性尿失禁的专项检查:

a) 指压试验,检查时女性排空尿液,采用膀胱截石位,用力咳嗽或者做Valsalva动作,观察尿道外口是否有尿液流出。

b) 模拟操作,针对有漏尿的女性,用食指抵住单侧或者两侧阴道前壁Aa点靠近耻骨降支内缘,重复指压试验,观察漏尿是否缓解,如果缓解,则考虑耻骨尿道韧带松弛导致漏尿。

c) 排尿日记,记录24小时每次排尿的时间、排尿量,漏尿时间和类型。

d) 1 小时尿垫试验,试验时膀胱要充盈,持续1 h,从试验开始患者不再排尿,预先放置经称重的尿垫。试验开始15 min 内患者喝500 ml 白开水;之后的30 min,患者行走,上下1层楼的台阶。最后15 min,患者应坐立10次,用力咳嗽10次,原地跑步1 min,拾起地面物体5次,再用自来水洗手1 min。试验结束时,称重尿垫,要求患者排尿并测量尿量。漏尿量≥2 g 为阳性。轻度:2 g≤漏尿量<5 g;中度:5 g≤漏尿量<10 g;重度:10 g≤漏尿量<50 g;极重度:漏尿量≥50 g。

4、 神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查,排除神经系统功能障碍。

5、 盆底超声检查进行膀胱残余尿测定及尿道内口关闭功能检查。

6、 尿液常规检查,必要时进行中段尿培养排除尿路感染。

以上六项是压力性尿失禁手术前的必要评估,对于治疗效果差的复杂性压力性尿失禁,需要增加以下检查。

7、 可以根据尿失禁问卷简表进一步明确是否存在尿失禁,并评估该疾病对生命质量的影响,以指导治疗。建议使用中文验证的尿失禁影响问卷简表(incontinence impact questionnaire short form,IIQ-7),IIQ-7为国际尿失禁专家咨询委员会(International Consultation on Incontinence,ICI)2005年提出的,属A级证据。

8、 需要排除的其他漏尿疾病: 严重的外阴及阴道炎、泌尿道感染、宫颈肿瘤疾病。

9、 尿流动力学检查,是一种侵入式检查,有一定的不适感,主要用于排除急迫性尿失禁和排尿障碍。

10、 泌尿系统造影。

11、 膀胱镜检查。

四、女性压力性尿失禁的治疗途径

(一)非手术治疗

1、 生活行为干预,又称行为治疗,包括减轻体质量,尤其是体质指数(BMI)>30 kg/m2者,戒烟,减少饮用含咖啡因的饮料,避免或减少腹压增加的活动。

2、 药物治疗,可减少患者的漏尿次数,改善生活质量。(1)选择性α1肾上腺素受体激动剂:有盐酸米多君等,因不良反应较大,不建议长期使用。(2)阴道局部雌激素治疗:对绝经后妇女,阴道局部雌激素治疗可以缓解部分绝经后SUI症状及下尿路症状。

3、 盆底康复治疗

a) 盆底肌训练(pelvic floor muscle training,PFMT)又称为Kegel 运动。是一种主动的盆底肌康复,参照如下方法实施:快速收缩盆底肌,收缩和放松交替,连续50～100次;持续收缩盆底肌,收缩保持3～6秒,放松6秒,连续50～100次。持续3个月或更长时间,训练3个月需要在妇科泌尿门诊评估疗效。

b) 盆底电刺激治疗,是一种被动的盆底肌训练,通过增强盆底肌肉的力量,提高尿道闭合压来改善控尿能力,但不作为治疗SUI的常规方法。对于不能主动收缩盆底肌的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法。

(二)手术治疗

非手术治疗效果不佳或门诊随访条件差的女性可选择手术治疗,重度SUI 患者可直接选择手术治疗。

a) 阴道无张力尿道中段悬吊带术(tension-free vaginal tape):经耻骨后、经闭孔、阴道单切口微小吊带手术三种手术路径。 手术属于微创,需要置入聚丙烯吊带代替松弛的耻骨尿道韧带,有一定的手术风险,如膀胱尿道损伤、感染、植入物排异,压力性尿失禁的改善率可达到85%,对医生的手术技术要求比较高。

b) 经腹耻骨后膀胱颈悬吊术,主要是Burch手术,经腹腔镜路径完成。

c) 自体筋膜或生物吊带。

五、如何预防“社交癌”?

当你出现了漏尿症状的时候,遵循妇科泌尿医生的专业治疗十分重要,但是,更重要的是如何进行预防。

女性压力性尿失禁好发于产后5年和围绝经期,主要的原因是多产、妊娠巨大儿、困难分娩(产钳)、围绝经期雌激素下降等,产后重体力劳动也是关键诱因,所以预防要从源头做起。

早在2005年,上海市第六人民医院的张睿医生就通过研究发现:妊娠本身是导致产后耻骨尿道韧带松弛的主要因素,和是否阴道分娩没有明显关系,选择性剖宫产也无法避免女性耻骨尿道韧带的损伤,她同时提出产后早期盆底康复训练进行压力性尿失禁的预防理念。

目前,上海市第六人民医院妇产科具备系统的产后盆底功能评估,结合盆底超声、盆底肌电图、尿动力检查,对产后女性和压力性尿失禁女性进行准确评估,指导治疗,帮助女性们彻底摆脱“漏尿”烦恼。

张睿 简介:

本文作者:张睿,上海交通大学附属第六人民医院妇产科副主任医师、医学硕士,上海市女性盆底学组委员,上海市康复医学会泌尿盆底康复专业委员,与澳大利亚Peter Petros教授合作,编译出版《女性骨盆底-基于整体理论的功能、功能障碍及其治疗》一书,并获得国家级科技进步二等奖。

擅长:

1、女性盆底功能障碍性疾病:子宫脱垂、阴道前后壁膨出、复杂的会阴体损伤、尿失禁、排便失禁的手术治疗;

2、产后女性盆底功能障碍的康复治疗:产后阴道松弛、产后漏尿;

3、外阴及阴道微整形手术:小阴唇整形、处女膜修补、阴道紧缩;

4、宫颈癌的预防及保健:HPV疫苗的使用指导、宫颈癌的筛查;

5、擅长经自然腔道手术:经阴道无腹壁切口子宫手术、经脐孔腹腔镜微创手术。