文 | 王宗凡 中国劳动和社会保障科学研究院

近日，国家医保局对外发布了《2020年医疗保障事业发展统计快报》，用简要的数据对过去一年全国医疗保障工作进展进行了概貌性描述。依据统计快报以及往年的数据，本文对2020年医疗保障事业进展进行初步概括分析，并对2021年的医疗保障发展趋势略作展望。

一、全民医保持续巩固发展

2020年，我国两项基本医保参保人数合计达到13.61亿人，比2019年略有增加（增加了近700万人），参保覆盖率继续保持在95%以上，全民医保继续巩固发展。其中，职工医保参保人数为34423万人，比上年同期增加了近1500万人，增幅4.6%，人数增长及增速均高于上一年（2019年分别为1244万人、3.9%）。在受新冠疫情冲击、经济增速大幅下降（2020年GDP增长率仅2.3%）的情况下，职工医保参保面仍然继续较快增长尤为不易。就参保职工结构来看，在职职工25398万人，退休职工9025万人，在职职工参保增速快于退休人员，在职退休比为2.81:1，比上年度（2.78:1）还有所提高，代际抚养压力略有减轻。与此同时，居民参保人数为101667万人，比上年减少806万人，降幅0.8%，居民医保参保人数连续两年出现下降。导致居民医保参保人数下降可能有多方面因素。一是在城镇化、工业化不断推进，一部分城乡居民参保人口通过就业参加了职工医保，为职工医保参保人数较快增长做出了贡献，这是医保发展的正常现象和客观规律；二是城乡居民医保完成制度整合以及通过医保信息系统完善与制度间、地区间参保信息互联互通也清除了一部分重复参保人口，医保参保质量进一步提高，这也表明近年来医保部门加强和改进参保工作取得了积极成效。另外，随着城乡居民个人缴费额的不断提高，一部分、特别是收入相对较低的居民个人缴费负担有所加大，也会影响到居民的参保意愿，这一因素应当引起必要的重视。

根据今年的政府工作报告，预计2021年我国GDP增速在6%以上，经济增长至少会恢复到疫情之前的常态水平，加上《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》的进一步落实，今年的总体参保人数将会进一步有所提高，其中职工医保参保人数应会进一步较快增长，重复参保将会进一步得到清理，全民医保继续巩固发展，基本医保参保质量将进一步提升。

二、医保基金运行状况依然平稳

总体来看，2020年医保基金收支仍然比较平稳。2020年基本医保基金总收入24638亿元，支出20949亿元，分别比2019年（24421亿元、20854亿元）略有增加，但与2019年收支增长率均在两位数以上相比，增速则大大下降。突发的新冠疫情对医保基金的收与支都产生了较大影响。疫情对经济的影响以及应对疫情的相关政策调整降低了基金收入的增长率，而疫情对就医的抑制也抑制了过往基金支出的较快增长。

分制度来看，职工医保基金收入15624亿元，同比下降1.4%。这是很多年以来职工医保首次出现基金收入下降的情况，是突发重大疫情情况下的非常态现象。职工医保基金收入下降的主要因素是应对疫情的缴费政策调整。2020年，为积极应对新冠疫情，我国政府出台了阶段性减半征收职工医保单位缴费的政策，2-7月份为975万家参保单位累计减征1649亿元，其中为企业减征超1500亿元。职工医保单位缴费减半征收在促进企业复工复产、恢复经济增长方面发挥了积极作用，体现了医保在应对疫情方面的责任担当。当然，随着下半年经济增长的逐步恢复，全年职工医保基金收入仅略微下降，并未影响到基金的总体支付能力。

从基金支出来看，职工医保基金支出仅同比增长1.3%，大大低于往年两位数以上的增幅。收支相抵，职工医保基金收入（15624亿元）仍然大于基金支出（12834元），当期仍有结余，累计结余继续有所增长。就居民医保来看，新冠疫情对其基金收入影响有限，全年基金收入9014亿元，同比增长5.1%，而支出方面则比上年有所下降，同比下降0.9%。

过去一年无论职工医保还是居民医保，基金支出增长情况都出现了迥异于往年的新情况。基金支出或微幅增长或略有下降，而往年均为两位数以上的增长率。前后两年医保基金支出增长状况的巨大反差，值得深思和深入分析。笔者认为，2020年医保基金支出微幅增长或略有下降，与新冠疫情大大减少了人们的就医需求密切相关，但就医的减少并未影响到居民的健康状况，这一特殊时期的特殊情况也从一个侧面客观反映出以往确实存在相当大比例不必要、不合理医疗，医保基金确实存在较大的浪费。这就要求未来医保支付方式改革还要加快推进，基金监管还需加大力度，继续挤出医疗费用中较大的水分，进一步提高医保基金使用效率。

三、医保在脱贫攻坚中发挥了重要作用

2020年是脱贫攻坚战的收官之年，医保扶贫在其中发挥了重要的支持作用。2020年，医保累计资助了7837万贫困人口参加基本医保，保障了贫困人口参保率稳定在99.9%以上，实现了真正的应保尽保。另外，在医疗费用救助方面，各类医保扶贫政策累计减轻贫困人口医疗费用负担1188亿元，大大缓解了贫困人口的经济负担，有效防范了因病致贫和因病返贫。今年，脱贫攻坚告一段落，但仍需建立医保扶贫长效机制，医保扶贫还需与乡村振兴战略进一步结合。医保扶贫仍需进一步完善政策，持续巩固扶贫成果。

四、医保其他方面改革发展也取得积极成效

一是药品、耗材集采改革进一步推进。2020年国家第二、三批药品集采顺利开展，共覆盖87个品种，中选药品平均降价53%；首次开展了国家医用耗材集采，冠脉支架中选价格从1.3万元剧降至700元左右。另外，省级、联盟层面的药品、耗材集采纷纷开展，共涉及229种药品和19类耗材。从国家到地方的集中带量采购的进一步推进大幅降低了药品、耗材的价格，大大减轻了人民群众的药耗费用负担，也强有力支持了医药、医疗领域的改革，在促进医改系统集成方面发挥了至关重要的引领、撬动作用。今年药品、耗材集采还将继续开展，集中带量采购已经进入常态化、制度化运行阶段。二是支付方式改革取得重大进展。2020年30个DRG试点城市正式进入模拟运行阶段，其中部分城市开展实际付费；DIP（大数据按病种分值付费）试点则正式拉开序幕，出台了试点政策文件，确定了71个试点城市，更大范围的DIP地方试点工作在国家的指导下积极有序开展。2021年，DRG、DIP均将全面进入实际付费阶段，门诊支付方式改革也将提上议程，有理由相信今年医保支付方式改革将会取得重要进展，支付方式改革将在控制医疗费用增长、特别是促进和推动医疗改革方面发挥越来越重要的作用。三是跨省异地就医直接结算进一步推进。一方面住院费用跨省直接结算的定点医疗机构范围进一步扩大，从2019年的2.76万家大幅增加到4.44万家，增长了60.87%。直接结算的人次、费用和基金支出也同步大幅度增加。国家平台累计直接结算的医疗费用、基金支付分别从2019年的648亿元、383亿元增加到2020年的1759亿元、1038亿元。此外，门诊费用直接结算试点也稳妥推进，京津冀、长三角、西南五省门诊费用跨省直接结算继续推进，联网定点医疗机构、药店分别达到1.02、1.18万家。四是基金监管进一步加强。2020年全年监督检查定点医药机构62.74万家，查处的违法违规机构42万家，比2019年（26.4万家）有了较大幅度的增加。其中解除医保协议6008家、行政罚款5457家、移交司法机关286家；共查处参保人员2.61万人，暂停医保卡结算3162人，移交司法机关2062人，追回医保基金223亿元，追回基金比2019年增加了近1倍。可见在疫情影响下医保基金监管仍然持续推进，全方位监管形成的高压威慑作用进一步加强。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式实施，今年的医保基金监管将进一步加大力度，基金监管在提升医保基金使用效率、规范医药服务行为、打击欺诈骗保方面将发挥更大的作用。