文 | 吴靖 季敏华

今年2月19日，国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），将医疗保障基金使用监管纳入法制化轨道。《条例》将于5月1日起施行。

作为我国医保基金监管领域的首部行政法规，《条例》对过去二十年医保基金使用监督管理诸多做法经验进行了总结与集成，从总则、基金使用、监督管理、法律责任及附则五个方面阐述，涵盖了50条具体内容，为未来基金行政监管和医保经办工作指明了方向。

此前多年，中国医保基金管理问题较为多发，欺诈骗保屡见不鲜，有些案件涉及数额巨大，严重侵害广大人民群众根本利益。如何平衡医疗需求无限性与医保基金有限性之间的关系，在坚持以人民健康为中心的前提下确保全民医疗保障制度可持续发展，是每个社会保障制度国家（地区）都会面临的挑战。

2018年5月国家医保局成立后，随即联合公安部、国家卫生健康委、国家药监局等单位，在全国范围内组织开展打击欺诈骗保专项行动。11月沈阳两家医院骗保案曝光后，国家医保局立即开展专项行动回头看，公布了全国举报电话，联合财政部建立了举报奖励制度，探索开展飞行检查，日常监督检查力度不断加大。

与此同时，为解决医保基金使用监管的迫切需求，国家医保局着手法制化建设，启动《条例》制定工作。

《条例》为老百姓的“看病钱”“救命钱”划定了不能触碰的“红线”，标志着我国医保基金使用有法可依、违法必究——强监管时代真正到来。

在具体细则上，《条例》不仅明确了基金使用各相关主体责任、加大了惩罚力度，比如对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等基金使用主体的违法行为均细化了相应的法律责任，对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。

《条例》将对中国医保基金监管产生什么影响？在落地过程中会面临什么样的难题？未来是否会有配套的细则、释义出台？

近日，国家医保局基金监管司司长黄华波、规划财务和法规司副司长朱永峰接受八点健闻专访，就打击欺诈骗保经验、《条例》出台的意义、未来还需要解决的问题等进行了详细阐述。

《条例》出台对医保基金监管的意义

八点健闻：在《条例》出台前，在医保基金监管的实际工作中，你们此前遇到哪些法律上的难题？

黄华波：《条例》出台前，在工作中感受到的迫切问题之一是法律法规相对滞后的问题。此前，一些涉及医疗保障基金使用的违法违规问题，是欺诈骗保还是一般违规，是主观故意还是无意过失等，判断、定性和处理都缺乏具体标准，不同地方在处理处罚过程中自由裁量权较大、随意性较大，处理畸轻畸重问题比较突出。

过去行政处罚可依据的法律法规主要是《社会保障法》第87、88条，主要是对以欺诈为目的，伪造病历、虚构项目等骗取医保基金或待遇行为的处罚。长期以来，《社会保障法》的这两条规定对打击欺诈骗保违法违规行为发挥了重要作用。

但我们在开展基金监管工作时，对一般违法违规行为的处罚存在较大困难，比如分解住院、串换项目等更加普遍存在的违规问题，用这两条来进行归类就过于笼统，实施过程中容易导致执法对象的不理解、不认可。

违法违规具体行为及其法律责任没有具体区分，比如某种行为是属于欺诈骗保问题？还是属于一般违法违规问题？这直接导致我们在最初开展打击欺诈骗保行动时，有些地方会有反对意见，说我们没有欺诈骗保，只是一般性质的违规问题，所以我们去执法的时候，可能会被质疑法律依据不够充分。

另一个则是如何科学公正执法的问题。当没有具体法律依据时，一些违法违规问题处理起来自由裁量权会比较大，处理轻了或者处理重了都是问题。但是到底怎么处理？又没有一个明确的规范。大大增加了工作的难度，也容易导致工作作风及权力寻租等腐败问题。

八点健闻：除了法律上的难题，还有其他难题吗？

朱永峰：比如执法基础薄弱，执法人员偏少。国家医保局成立的时候，虽然明确有医保基金监管职能，但监管机构编制和人员没有同步过来。地方在组建医保局的时候也遇到了同样的问题，直到一两年后，地方医保局才成立一些执法机构。

另外一个，就是部门协同非常重要。举个例子，医生或者医院严重违规，从医保基金管理的角度，我们可以采取暂停医保结算或者终止医保协议、罚款等处罚措施，但是涉及到吊销医生执照等，这就不是我们的职能了，这时候就需要相关部门的配合，比如卫健委；如果涉及到诈骗罪，属于刑事犯罪，需要通过公安来处罚医生或相关责任人。

八点健闻：《条例》出台后，对打击欺诈骗保最有利的局面是什么?

朱永峰：工作起来更加有法可依，心里有底。比如什么情况下是1-3倍罚款，什么情况下2-5倍罚款；什么情况下是欺诈骗保，什么情况下是一般违规。不同的情况有不同的责任，出了问题后，政府的责任、行业的责任、个人的责任都划分得清楚。

另一个很重要的点是，《条例》使跨部门协调也有法可依，能得到多方支持。《条例》里面提到，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用的监督管理工作。

八点健闻：《条例》另一个特点就是处罚到个人。怎么处罚到个人，能解释一下吗？

朱永峰：在过去的经验中，我们不轻易停止大医院的医保服务协议，主要是考虑到老百姓的就医需求。这次针对实际中出现的情况，将处罚细化，既保证老百姓就医和购药的需求不受影响，又加强对违法违规人员的处罚措施。

比如一家很大的县级医院，当地老百姓主要靠这家医院看病，如果我们完全解除和这家龙头医院的医保协议，这样对当地老百姓可能会产生很大影响。

这次我们在立法中实事求是，规定可以停止部分科室、停止部分违法违规的医务人员的医保协议，打个比方，某个科室违法违规了，这个科室有可替代性，暂停结算该科室的医保不会对当地的老百姓整体就医形成影响，就可以这么做。

如果这个科室不可替代，那么就停止某个违法违规医生开的医保单子，停止他的医保服务结算，这样可以做到惩罚的精细化、靶向处置。

八点健闻：《条例》第十六条里，要求医药机构的财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，要全面准确的传送给医保，并向社会公开医药费用、费用结构等信息。这条在落地难度上是否很大？

朱永峰：关于第十六条，我们专门研究过，这里面的信息有三层意思，第一层意思是，医药机构按照规定保管所有信息，并非都需要上传或公开；第二层意思是，医院通过医保信息系统传送给医保部门的数据，这个数据也只是涉及医保的数据；第三层意思是，向社会公开的信息，也是按照规定需要公开的信息，不是所有信息。

但是另一方面，如果医保部门需要数据，医院必须提供数据，医保部门不一定每条数据都核实，但是可以抽查。医保部门代表广大参保患者的利益，是买单方，如果连数据都看不到，医药服务的真实性、合理性都不知道，怎么买单？这是这个条款最基本的逻辑。

八点健闻：一些地方医保经办执行人员认为条例还需要细化，是否有考虑?

朱永峰：一个法规不可能解决所有的问题。确实还需要相应的配套措施协同推进，所以在制定《条例》的同时，我们也在组织人员制定条例的实施细则。

但是细则的出台可能要等一段时间。大部分法规都是在实施一段时间后，政府相关部门会根据实践过程中遇到的实际情况及时进行细化，这时候出台细则更能够帮助推动落实条例。

八点健闻：《条例》是否在今年要出具体的释义？

朱永峰：我们计划在《条例》正式实施时同步发布释义，也有可能稍微晚一些时间发布。释义会把条例每个条款具体的核心思想和要求解释清楚，让大众和执行者能精准地理解条例。

与此同时，我们针对行政裁量基准的问题也在组织专家制定指导意见，最后让地方根据指导意见来实施。

此外，我们也针对医保行政执法的程序性问题组织专家制定有关规定，目前相关流程已基本走完，正在这个基础上进一步修改完善，提交审议，最后以部门规章的形式颁发。这样下来，与医保基金监管有关的配套制度和文件就形成了。

八点健闻：你们计划今年怎么在各地落实《条例》？

朱永峰：有四个方面的工作：1、宣传和普法，今年四月是集中宣传月，以宣传基金监管条例为主题。2、要做全员培训，包括医保行政、经办机构等人员。3、出细则，出释义，出信用管理办法等，争取今年尽可能多出相关配套政策。4、加强执法，加强与相关部门的协同，公职人员涉嫌违纪行为的，要移送纪检监察部门。

八点健闻：关于医保，还会有相关法律出台吗？

朱永峰：今年我们法制建设的另一个重点是推进《医疗保障法》立法工作。这部法律将是医保领域的综合性立法、基础性立法。我们现在正开展前期调研，也委托了相关部门开展相关研究，目前，已出了一份初稿，争取在有关方面支持下，加快推进。

国家医保局如何用好飞行检查

监管医保基金

八点健闻：《条例》的出台，有部分内容是针对这三年国家医保局在各地开展的飞行检查专项行动中所发现的问题制定的，为什么最早会开展飞行检查？

黄华波：国家局开始飞行检查时，虽然当时既没有人手也没有经验，但我们认为有必要尝试探索。主要有两个考虑：一是通过举报电话，我们直接接收到了一批举报电话，另外还有一些举报信件。依靠这些举报线索，飞行检查就有了针对性。二是当时地方机构改革正在进行当中，大部分地区医保机构还没有到位，但焦点访谈曝光沈阳欺诈骗保案件后，打击欺诈骗保的形势又十分严峻，亟需一些实质性、有力度的工作举措。

八点健闻：能否聊聊你们这三年的飞行检查的内容和侧重点？

黄华波：三年可以分为三个阶段。2018年是第一年，是从无到有，开始尝试的阶段。这一阶段特点是检查对象以国家局收到的举报为主，派出组次少，每组人员也少。飞行检查组人员以购买第三方服务为主，第三方人员主要是会计师事务所的财会专家。

2019年是我们开展飞行检查的第二年，开展了两轮飞行检查。突出表现为基本上做到了检查省域全覆盖，通过交叉检查方式，每个省医保局都派出检查人员参加国家局飞行检查，每个省都接受了2次左右国家局的飞行检查。从这个角度看，飞检也起到了较好的培训效果。

2020年是第三年，继续开展了两轮飞行检查。受新冠肺炎疫情的影响，第一批飞检的重点是放在各地医保经办机构、地方承办的医疗保险的商业保险机构，以及一些医养结合的医院，每个省去了一次。第二轮才开始检查大型医疗机构，这次严格按随机方式抽取，体现了公平公开。

如何有效遏制欺诈骗保行为

八点健闻：打击欺诈骗保是飞行检查中最重要的任务，在《条例》实施之前，国家医保局已经做了很多关于欺诈骗保的工作。

黄华波：国家医保局2018年5月底成立以来，贯彻落实党中央、国务院各项决策部署，做了大量工作打击欺诈骗保行为。当年9月，国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局，下发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，在全国范围内开展打击欺诈骗保专项行动，明确集中5个月的时间(2018年9月至2019年1月)，严厉打击欺诈骗保行为。

这次专项行动是中国医保制度建立以来，第一次组织全国范围内的专门打击欺诈骗保行为专项行动。当时因为医保局刚成立，人员很少，各地医保局还未组建等各种原因，刚开始组织开展这项工作非常困难。

我们曾经去查过东北的一个小卫生院，下了火车坐汽车，下了汽车还要走路，去了之后发现那家医院要啥没啥，因为医院根本不做账，全是手工收钱。所以我们飞检组还花了几天时间收集整理那个医院的数据。

通过在实践中不断探索，积累经验，近两年工作开展很顺利。2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。2020年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家。

八点健闻：欺诈骗保如何进入大多数人的视野的？

黄华波：实际上在国家医保局成立后，欺诈骗保第一次广泛被大家熟知，是通过一次新闻报道，2018年11月14日，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家定点医疗机构骗保事件。

八点健闻：社会曝光的效果如何？

黄华波：国家局层面，在官网建立基金监管重大案情曝光台，坚持重大案情曝光是常态、不曝光是例外的原则，加大典型案件曝光力度，引导社会舆论监督，促进案件查办规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化。各地积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。2019年各地方主动曝光案例8000多起，2020年曝光了4万多起，是2019年的5倍，形成了良好的社会氛围。

八点健闻：从根本上解决骗保问题，除了制定法律之外还要做什么?

朱永峰：从一些情况来看，目前并没有彻底解决欺诈骗保的问题，稍稍松懈一点点有些地方就开始冒出问题。

各方还是要形成一个合力，形成一个总体上各方明责、各方尽责、齐心协力的情况。

实际上就是《条例》里面说的，要形成一个政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的局面，少了哪一个部分都不行。大家各司其职，相向而行是最重要的。