高价药双通道模式在中国的出台引发了市场的关注，而在美国，有关高价药的销售通道变革也受到了市场的关注。

与中国市场不同，美国的药品销售掌握在PBM手中，随着高价特药占据市场份额越来越高，引发了各方利益的关注。而大型PBM往往对特药实行强制邮购（mandatory mail-order）或指定病人前往自己开设的药店购买特药，这不仅引发了医院和其他药店的不满，也在市场上形成了人为的垄断，这引起了监管的干预。近日，美国纽约州议会通过立法，允许病人可自由选择获取药品的途径，不再受到强制邮寄的束缚。而一个多月前，密歇根州的议会也通过了一份更为广泛的立法，打破PBM的强制邮购的限制。

与中国的门诊药品主要在医院内部销售不同，美国的门诊药品主要通过PBM在院外销售。PBM做大市场主要是掌握了处方出口，通过制定药品目录、与药企谈判获得折扣和返点、与药店谈判获得折扣以及最后与支付方谈判明确保险支付价。由于PBM将药品作为主要的收入增长点，其对药企索求的返点（Rebates）也越来越多。所谓返点是PBM使用其药品目录里的药品之后药企所给予的费用，PBM是根据返点的多寡来决定处方最终使用哪种药品的。近年来，只要不使用竞争对手的药品，药企也愿意支付返点。药企为了增加销量会尽量比竞争对手提供更多的返点，同时为了弥补因为返点造成的利润损失，药企会不停的涨价。

因此，PBM在美国与支付方的关系日益紧张，这最终促使其与保险公司的合并。但保险公司与PBM的合并看似解决了矛盾，但对病人却没有改变，保险公司拥有的PBM仍然实行强制邮购和指定自己拥有的特药药店取药。

虽然美国零售药店市场高度集中，但在新特药领域，仍有大量的中小型药店，是否将其纳入完全看PBM与其在药价折扣上的谈判。如果药店不能满足PBM的折扣要求，往往会将其排除出自己的药店网络。而且，PBM拥有越来越多的连锁特药药店，他们希望将非自有的药店排除出去，以方便自己获取更多的收益。另一方面，PBM对用户进行强制邮购，不允许他们去线下任意药店取药。

通过这两种方法，PBM将药品收入留在了自己体内，而不是给到其他独立药店，以便自己进一步做大收入。面对这种垄断行为，其他中小药店的发展受到了明显抑制，纽约州和密歇根州的立法就是为了打破这一人为的垄断，从而恢复市场的竞争。

其实，不仅是独立药店，特药的市占率越来越大，医院对这一市场的诱惑也无法抵挡，纷纷在院内开起了特药药房，这使得医院也加入了对抗PBM强制邮购的阵营。根据American Society of Hospital Pharmacists的调研，截至2018年，美国600床以上大医院已经有76%建立了院内的特药药房，而在2016年，这个数字还不到50%。

医院更多的希望病人留在院内买药，但保险公司往往将病人导流到院外自己的药房。部分医院的昂贵药处方只能保证有50%留在院内，其他还是都被保险公司引到了外部。这还是因为只有一部分保险公司自身拥有大体量的特药药房，其他保险公司并没有指定用户购药的渠道，医院才能保证这些处方药的销售留在自身体内。

因此，随着美国特药市场的持续扩大，PBM与其他各方的矛盾将日益突出，这也将推动美国特药市场零售渠道的变革。PBM将病人导流到邮寄业务和自身药店的模式面临越来越大的竞争，其他独立药店和医院将成为有力的竞争对手。其中，由于医院毕竟掌握了处方的主动权和对病人的信息不对称优势，其在与PBM的竞争中将占有一定的优势.

从美国的特药渠道变革趋势来看，打破处方药销售的垄断是核心，这与中国双通道模式具有相似的出发点。但从美国的市场实践来看，垄断性的院外药品市场将损害病人的利益，如何保持院内和院外在药品利益上的平衡将是未来政策考量的重点。