近日，国家医保局推出了《医疗保障法（征求意见稿）》（以下简称“《征求意见稿》”），这一法案的推出不仅是巩固了前期的主要改革成果，也为之后的改革奠定了坚实的基础。

深化保障是整个法案的重点，通过强化筹资来加强医保的体量，通过医药招采和服务价格改革来对医疗市场进行结构化调整，提供更好的公共管理服务和基金管理，并强化对医保基金的监管。提高医保体量才能更好的应对风险，优化医保资金使用效率和结构是为了保证医保资金花在刀刃上，而做好公共管理服务则是重要的便民举措，有效的提高医保的可及性，强化基金监管则是保证医保的安全性。本质上来说，这些都是紧紧围绕着保障的进一步深化来展开。

《征求意见稿》分为八个部分，覆盖较为全面，但核心在于第二到第六章，重点在于筹资和待遇、医药服务和公共服务及监管。尤其以强化筹资、深化保障和医药结构化调整为三个关键点。

首先，从强化筹资来看，明确了职工医保和居民医保的界限，但没有强调强制参保。职工医保都是通过用人单位进行代扣代缴，总体参保率较高，但存在未按实际工资足额缴纳的问题。随着社保由税务局代扣代缴之后，医保缴纳的足额问题将逐步得到解决。但对于居民医保来说，如果不强制参保，要保证参保率的提升仍需要持续的说服和教育的工作，如何保证和提升居民医保的征缴仍然是一个长期的工作。

除了明确区分职工医保和居民医保之外，对庞大的个体工商户和灵活就业人群明确了鼓励其参加职工医保：“鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）参加职工基本医疗保险。”

由于灵活就业人群和个体工商户并不属于弱势群体，如果像老年人、未成年人和低收入人群那样参加居民医保，势必加大财政负担，他们更适合成为职工医保的一部分。但这一庞大的群体如何参加职工医保也需要有一个明确的规定，《征求意见稿》强调了“以个人身份参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，基本医疗保险费由个人缴纳”这一原则。至于其他不是以个人身份加入的，则企业也需要承担其医保缴纳的义务。

因此，从市场趋势来看，将个体工商户和灵活就业人群纳入职工医保会成为下一个筹资重点。根据不完全统计，灵活就业人群超过2亿，目前以居民医保为主，推动其加入职工医保将带来很大的增量。当然，多层次医疗保障体系中的商业保险也会在其中发挥作用，随着面向灵活就业人员的专属商业养老险试点，未来有条件的企业也可能在医保之外采购面向灵活就业人员的补充医疗商业保险。

其次，从深化保障来看，主要强调多层次医疗保障，对从基本医保一直到慈善都做了较为明确的规定。所谓多层次的医疗保障，《征求意见稿》在第二条给出了明确的界定：“国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系。”

第一，对基本医保来说，明确了支付的标准和范围，其中尤其值得注意的是：“国务院医疗保障行政部门负责组织制定国家基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等目录和支付标准，实行动态调整。”虽然各个省市制定补充标准和范围，但总的医保报销项目和标准都是由国家局制定，地方只能在这个范围内进行调整而不能自行增加。这与2019年的医保待遇清单的文件相一致。

《征求意见稿》再次强调了医保不报销的范围，其中明确了“公卫支出、体育健身、养生保健消费、健康体检”这些都不在医保覆盖的范围内。虽然舆论有将体检纳入医保的建议，但考虑到我国医保缴纳水平不高，且体检在预防中的作用较为有限，并不适合将其纳入医保。

另外，考虑到未来可能面临公卫的挑战，第十六条提出了：“遇到对经济社会发展有重大影响时，基本医疗保险基金不予支付范围经法定程序，可做临时调整。”这是吸取疫情的经验而催生的条款，医保的安全托底网的价值进一步得到了体现。

第二，在医疗救助这一托底网领域，《征求意见稿》中有两点值得关注：救助的范围和资金来源。在救助范围内，“为符合医疗救助条件的困难人员实施资助参保和直接医疗费用救助”，也就是说，救助资金可以资助参保，成为居民医保的参保费用。二是给出了明确的资金来源，“医疗救助基金通过财政补助、彩票公益金、社会捐赠等多渠道筹集”。医疗救助资金不仅来自财政，也可来自其他渠道，这为拓宽救助资金的来源提供了法律依据。

第三，给出了补充医保的涵盖范围：“补充医疗保险主要包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等”。除了大病保险，补充医保的其他范畴开展的并不广，未来对于职工和公务员的补充医保如果扩展，将成为医保的有力补充。

第四，对于商业健康险，《征求意见稿》最值得关注的是“国务院医疗保障行政部门会同有关部门规范商业健康保险管理，推进商业健康保险有序发展”。这意味着医保也将成为商业健康险的监管方，这对现有的保险监管体系会产生很大的影响。由于医保不是商保的监管者，在面对诸如惠民保这样的产品上，医保只能较为被动的提供背书，而不能直接提出监管意见。不过，如果医保要监管商保，监管的界限和具体内容的厘定很关键，这涉及到不同监管部门间的权责区分。

《征求意见稿》也“鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员购买商业健康保险”。不过，这一鼓励并没有具体的刺激措施。目前企业补充医疗保险市场已经饱和，市场竞争较为激烈，除非有更多政策利好，这一市场很难获得快速增长。

第五，在慈善的表述中添加了对互助的支持，“统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展”。互助在过去几年获得较快发展，但随着监管的强化，商业化的大型互助平台正在逐步关闭。这里的表述应该是支持的慈善性质的互助，而不是为保险销售导流的互助，慈善型互助模式未来会在监管的要求下如何发展值得关注。

最后，巩固和推进医药结构化改革。自从2018年国家医保局成立以来，医药集采成为最受市场关注的政策。《征求意见稿》明确了集采将成为法律并长期执行下去，也规定了围绕集采所进行的一系列政策的合法性。

第一，集采是由国家建立，医保部门制定并监督实施，同时指导集采平台建设。这里明确了集采制度是由国家制定的，医保部门主要负责制定、监督和实施。由于集采主要通过各个平台来进行，医保部门对集采平台的建设负有指导责任。

对于以公立医院为主体的集采，政府对非公机构没有强制要求，但“国家鼓励非公立医疗机构参与药品、医用耗材集中采购”。其实，如果医保支付价最终完全落地，非公医疗机构是否参加集采的结果都是一样的，因为集采价就是医保支付价，如果要使用医保，非公医疗机构在医药产品上获得的医保价格与公立医院是一致的。

第二，为了保证集采实施的可持续性，在第三十四条规定了相关的配套举措。这主要包括“医疗保障行政部门负责开展药品和医用耗材成本价格调查，实施医药价格和招标采购信用评价制度，依法加强对以价格垄断、哄抬价格等方式侵害医疗保障基金的违法行为的监督检查”。这里分为三点，层层递进，一是对药耗的成本进行调查，掌握成本数据才能在集采价格的谈判上占据主动。二是价格和招采的信用评价制度，这有助于对企业进行分类分级管理，不仅明确准入资质，也及时掌控企业参与招采的动向，有助于在集采中对参与者进行整体评估。最后，对违法行为进行惩戒。

除了对医药集采进行规定，《征求意见稿》在第三十四条对医疗服务价格也做了相关规定，这包括“医疗保障行政部门应当建立医疗服务价格宏观管理、分类管理、动态调整、监测考核机制，确定医疗服务定调价程序，对医疗机构开展医疗服务价格监测、指导、检查、成本调查和考核”。未来对医疗服务价格也会进行持续价格监测和检查等举措，这意味着医疗服务价格未来动态调整也将到来。

总体来看，《征求意见稿》不仅涵盖较为全面，将对医保的整体发展和医药市场未来的发展带来持续而深远的影响。