心衰，全称为“心力衰竭”，是多种原因导致心脏结构或功能发生异常改变，致使心室收缩或舒张功能出现障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征。心衰易恶化，死亡率高，是多种心血管疾病发展的终末阶段，因此，心衰恶化也被视为心血管疾病“最后的战场”。

易恶化，再住院率高，心衰死亡率堪比肿瘤

据统计，目前全球有超过6400万心衰患者。在我国，伴随着老龄化的加重以及心血管疾病患者生存期的延长，心衰患病率也在不断升高。2019年国内的一项调查显示，在我国≥35岁居民中，加权后心衰患病率达1.3%，约890万人患有心衰。与15年前的调查结果相比，心衰患病率显著增长。

心衰易恶化。根据《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》定义，当心衰患者症状/体征持续加重，并需要强化治疗时，即为发生心衰恶化。所谓症状/体征加重，是指疲乏感觉加重、呼吸困难加重、活动耐量下降、心悸明显（通常指静息心率增加≥15次/min），水肿（尤其下肢）再现或加重，体重增加（3d内突然增加2kg以上）；强化治疗即需要增加利尿剂剂量。

在一项纳入了>11000名射血分数降低型心衰（HFrEF）患者的真实世界注册研究中，每6名慢性心衰患者中就有1名在初诊后18个月内发生心衰恶化。而另一项研究（PINNACLE-HF）表明，慢性心衰患者在恶化事件发生后高达56%的患者1个月内再次住院，70%的患者在心衰恶化后2年内再次住院。

心衰的反复恶化加重，导致患者生存率快速下降，即使接受规范的治疗，患者1年内死亡率也达到20%。更有流行病学统计显示，心衰的5年死亡率甚至高于部分恶性肿瘤。

临床症状+辅助检查，发现心衰恶化苗头

对心衰的恶化及早发现，及早控制，才能把危害降到最低。如出现以下症状，则说明心衰正在恶化，需及时治疗。

（1）夜间胸闷、呼吸困难，睡觉需高枕卧位。有些人夜间会烦躁失眠，睡觉时又必须垫高枕头，平躺则容易咳嗽气促，甚至熟睡时常常被憋醒，出现窒息感，需要坐起来大口喘息才能缓解。

（2）身体低垂部位水肿，是心衰加重的典型特征。患者心衰恶化后往往先有液体潴留，短期内体重快速增加，并出现水肿等现象，尤其身体的下垂部位，如双脚和双腿，浮肿明显。

（3）食欲不振、恶心。心衰容易引起内脏（如胃肠道）瘀血，进而影响消化功能，导致食欲减退，甚至出现腹胀、恶心呕吐、便秘、腹泻等症状。

（4）夜间尿量增多。心功能不全时，心脏排血量下降，流经肾脏的血流量相应减少，导致心衰患者白天尿量减少。夜间卧床休息时，回心血量增加，心脏排血量也增加，流经肾脏的血流量也增加，夜尿便明显增多。

对此，复旦大学附属中山医院周京敏教授提醒，出现以上症状后，还需进行辅助检查，如实验室检查、心脏影像学检查等才能更精确诊断。其中，利钠肽（如BNP和NT-proBNP）检测和超声心动图是关键。《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐用利钠肽筛查高危人群。此外，超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，该检查可提供关于心腔容积、心室收缩及舒张功能、瓣膜功能、肺动脉高压、心包积液和心衰病因的即时信息，这对心衰的诊断、治疗和预后分析十分关键。

医患双管齐下，延缓心衰恶化进程

心衰是心血管疾病的严重表现或终末阶段，防止心衰恶化，是改善患者预后，提升其生存率的重要措施。

心衰恶化的常见原因有感染、心肌缺血、心律失常、血压升高、过劳以及自行减药/停药等。对此，从患者端来看，加强对心衰危险因素的干预管理，从上游阻断其发生；从医疗端来看，规范诊疗体系，形成长期随访机制，对于心衰防治意义重大。

（1）调整生活习惯，控制危险因素

生活习惯对心衰有很大影响。高盐饮食可增加心脏负担。要严格限制钠摄入量，周京敏教授提醒，心衰病人每日钠盐摄入量应控制在3克左右。与此同时，还要控制液体摄入量。液体量既包括饮水量，还包括通过果蔬等食物进入人体的水分。心衰患者过量水分会加重心脏负担，导致病情恶化，每日摄入的液体量要控制在2000毫升以内，而且饮水要少量多次进行。

另外，心脏康复或运动治疗对心衰患者有益。患者可每天步行半小时，维持最佳的心血管健康状态。同时，适当运动也可避免肥胖，于成人而言，保持体重正常是非常有利的心衰预防方式。但切记，不可长时间剧烈运动，亦不可过度劳累，否则会适得其反。

此外，还要避免情绪过分波动，情绪激动和精神紧张等应激状态会引起交感神经兴奋，使动脉收缩，心率加快，血压升高，导致心肌耗氧量增加，心脏负担加重，从而引发心衰。

高血压、糖尿病、肥胖等是心衰发生的重要病因，长期有效控制血压可以降低心衰风险50%，建议慢性心衰合并高血压患者将血压控制在130/80 mmHg以下。控制好血糖水平和减重对延缓心衰进展也有重要作用。患者要谨遵医嘱，按时服药，不可擅自停药或减量，也不可自行增加其他药物。

（2）建设心衰中心，确保诊疗规范

心衰患者需要进行长期、系统化规范治疗，方能控制心衰患者病情稳定，对于其生存率的提升非常重要。心衰需要长期随访，及时调整治疗方案，此时，建设规范化的心衰中心，完善我国心衰综合诊疗体系，显得十分必要。

中国心衰中心从2017年筹备建设开始，3年间注册单位1512家，已完成认证427家单位，示范基地50家，成立了22个省级联盟和12个地市级联盟。经过几年的发展，心衰中心已经建立起规范化的诊疗与管理体系，标准药物使用率、患者随访率得到提升。通过对基层医院的培训指导，逐步形成了心衰分级诊疗体系。随着心衰诊疗水平的提高，患者再住院率、生存质量都得到了很大程度的改善。

“心衰中心做到了心衰诊断和治疗的标准化，每个医生都熟悉规范化的诊断治疗流程，每家医院都达到了很高的诊疗水平。在标准的心衰治疗方案下，病人发生心衰恶化的风险就会减小。”周京敏教授说到。

新产品不断涌现 心衰恶化治疗图景进一步丰富

回顾慢性心衰药物治疗史，大致可归纳为以下几个阶段：

（1）1940~1960的心肾治疗时代，此时以洋地黄与利尿剂为核心；

（2）1970~1980的心脏循环治疗时代，该阶段以正性肌力药物与血管扩张剂为核心；

（3）1990年代开始的神经激素抑制时代，此时，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）成为心衰治疗"金三角"。

此后，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、伊伐布雷定、SGLT-2抑制剂等不断上市，进一步丰富了心衰的治疗方案。但即使在现有治疗选择下，慢性心衰患者尤其是心衰恶化患者预后仍然较差，死亡风险较高。2021年1月21日，可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱在美国的批准上市，给心衰恶化患者带来新的希望。

维立西呱的上市基于其III期临床VICTORIA的阳性结果。结果显示，在心衰标准药物治疗基础上，与安慰剂相比，每日一次10 mg剂量维立西呱可将恶化事件后心衰住院和心血管死亡复合终点的相对风险降低10％（p=0.019）、绝对风险降低4.2/100患者年。

正如周京敏教授所讲，不同于此前的药物，维立西呱是一类新型作用机制的心衰药物，作为sGC直接刺激剂，维立西呱是第一个针对NO-sGC-cGMP通路在心衰治疗领域取得阳性结果的药物，对于慢性心衰患者，尤其是心衰恶化患者，将会是在目前标准治疗和机制之外的一种全新药物治疗手段，可进一步改善心衰患者的临床结局。“我们作为临床医生，非常期待它上市以后能更好地改善病人的症状及预后。”周京敏教授说到。

参考资料：

QICC2020：项美香——慢性心衰恶化的思考

心在线：全国心力衰竭日丨关注心衰防治，让心跳更有力

好大夫在线：心衰正在恶化的前兆

医脉通：心衰患者如何加强饮食与运动管理？