文丨徐毓才

1月11日，芜湖市政务公开平台发布了芜湖市药品医用耗材管理中心关于2021年下半年芜湖市属公立医院处方第三方点评结果的通报。

通报显示，市属八家公立医院住院合理用药率75.5%。

各科存在问题不尽相同

芜湖市本次共点评抽查了市属八家公立医院2021年6-10月归档病历200份（涉及肿瘤科、内分泌科、神经内科、儿科及其他专科）、2021年9月16日门急诊处方820张。结果显示：不合理病历共计49份，合理率75.5%；不合格处方数46张，合格率94.4%。

病历点评重点是不合理用药情况。经查，内分泌科主要问题是：无指征用药；用药剂量过大。

儿科的主要问题是：抗菌药物未按照说明书要求使用，如乳糖酸红霉素使用葡萄糖溶解稀释，由于葡萄糖溶液偏酸性未按说明书要求每100ml中加入4%碳酸氢钠1ml；未严格按照《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》（2019版）遴选抗菌药物。

神经内科的主要问题是：辅助用药使用过多、联合用药不适宜；部分药品应用指征不明确；同一药物存在静滴和口服同时使用情况。

肿瘤科的主要问题是：部分药品无使用指征；医嘱和病程记录不符；癌痛治疗不规范；未按药品说明书使用溶媒。

结核科的主要问题是：未按照相关指南、诊疗规范遴选药品；变更药品无依据；遴选药品未首选国家基药。

处方点评存在的主要问题是：抗菌药物使用指征不严；未按照相关指南遴选药物；联合用药不适；未按照药品说明书用法用量使用；皮试结果未注明；诊断与用药不符；无理由超说明书用药。

实施处方点评是促进合理用药的主要手段

为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，2010年2月，原卫生部印发了《医院处方点评管理规范（试行）》（简称《规范》）。

《规范》指出，处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

《规范》认为，处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。

《规范》要求，各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

《规范》指出，处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

不规范处方主要是格式等方面书写不规范，如医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的等。

用药不适宜处方包括：适应症不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况等。

超常处方主要指：无适应症用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

《规范》要求，处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。

医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

不合理用药或将被医保部门认定为不合理使用医保基金

自2021年5月1日起施行《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》）出于保障基金安全，促进基金有效使用之目的，对不合理用药行为给出了明确严厉的法律规定。

《条例》要求，医疗机构应当加强行业自律，规范医药服务行为，依法、合理使用医疗保障基金。

医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

对于违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；或串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

由此可见，不合理用药或将被医保部门认定为不合理使用医保基金，不但将受到经济处罚，还将取消医保医师资格，影响执业活动，如果违法犯罪了，还将依法判处刑罚。

按病种付费要求医疗机构和医务人员主动做到合理用药

不久前，国家医保局印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，计划以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进DRG/DIP支付方式改革。概括起来，就是实现四个全覆盖，

一是统筹地区全面覆盖，即以省为单位，分别于2022年、2023年、2024年分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区并实际付费；

二是医疗机构全面覆盖，即从今年起连续三年分别启动不低于40%、30%、30%的医疗机构实施DRG/DIP支付方式改革，2024年启动地区须于两年内完成；

三是病种全面覆盖（原则上达到90%）：每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上；

四是医保基金全面覆盖（原则上达到70%）：每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。

这一行动计划，明明白白地告诉我们，到2024年所有开展住院医疗服务的医保定点医院90%以上的病种都将实施DRG/DIP付费，而一旦实施DRG/DIP付费，从前一直执行的按项目付费将彻底被抛弃，多检查、多用药、使用更好的耗材，花的都是医院自己的钱，医保并不支持，因此规范诊疗、合理用药必将成为医生的自觉行为。到那时，合理用药就不再是医保部门监督医疗机构和医务人员，而是医疗机构和医务人员的自我约束了。

这一切，看起来是那么遥远，实际上就在眼前，期待所有的医疗机构和医务人员快快行动起来。