01

前 言

本例为一73岁男性患者，因“发现左上肢肿胀，伴皮下瘀斑，伴疼痛、局部皮温升高，肿胀范围逐渐增大，未予重视及诊治，之后右上肢、前胸部、腰背部逐渐出现皮肤肿胀伴皮肤瘀斑”入院。

入院后进行相关检查发现患者活化部分凝血酶原时间(APTT）显着延长，进一步完善APTT纠正试验、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、血栓分子标志物、凝血因子、凝血因子抑制物等检查；同时CT提示上臂软组织肿胀，最终诊断为获得性血友病A。获得性血友病A(AHA)是一种由于循环血中出现抗凝血因子VIII（FVIII）自身抗体导致FVIII活性（FVIII：C）降低的获得性出血性疾病，其年发病率约为1.5/100万[1]。

02

案例经过

患者男，73岁，2022年4月12日出现左上肢肿胀，伴皮下瘀斑，伴疼痛、局部皮温升高，肿胀范围逐渐增大，未予重视及诊治，之后右上肢、前胸部、腰背部逐渐出现皮肤肿胀伴皮肤瘀斑于唐山中心医院血液科住院治疗。

住院期间完善相关检查：

血常规结果：PLT 209*10^9/L；HGB 116g/L。

凝血结果：APTT 84.1s↑；D-Dimer 1.552mg/L。

血栓四项结果：TAT 13.2ng/mL↑；PIC 1.053ug/mL↑。

CT检查结果：左侧前臂及上臂周围软组织稍肿胀。

03

检验案例分析

凝血七项检查报告单如下表

该患者凝血报告单中活化部分凝血酶原时间的升高引起了报告审核人员的注意，查阅病历发现患者有皮下血肿，皮下瘀斑等症状。是什么原因导致的该患者如此高的结果？

首先按照标本复合流程进行复查：标本复查：标本性状良好，无凝块、溶血、乳糜血等异常，采血量符合要求，查阅血常规结果红细胞压积符合<55%；仪器状态良好，未见凝固曲线异常；质控状况：该项目当天室内质控在控，无总体偏高。

结果复测：将该标本放在另一台凝血仪器上进行复查，检查结果为82.7s，两次结果相差1.66%，结果偏倚符合标本复查偏倚要求（APTT＜8%）。

根据病例显示，患者表现为皮下血肿，皮下瘀斑等出血症状，与检验结果一致，而此结果又隐藏着什么？我们能为临床提供什么考虑方向？

活化部分凝血酶原时间升高的原因：

①肝脏生成凝血因子减少？

②凝血因子消耗增多？

③某些抗体或抑制物导致的APTT延长？

为了查明活化部分凝血活酶时间延长具体是由于什么原因导致，我们决定加做APTT纠正试验明确方向。结果如下：

通过对APTT纠正试验结果分析，建议性告知其主治医生：患者的活化部分凝血活酶时间延长可能是由于某些抗凝物或者凝血因子抑制物导致，建议患者追加凝血因子，凝血因子抑制物，狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体等相关检查，以明确病因。

04

临床案例分析

值班医生接到检验科危急值APTT结果，马上诊视患者，结合影像学检查，明确皮下出血及血肿，患者否认既往出血史、自幼出血及家族史。需鉴别诊断：

获得性凝血因子缺乏症：引起孤立性APTT延长者还见于其他内源途径的因子（FⅨ、FⅪ、FⅫ）及VWF缺乏，可通过相应的凝血因子及抑制物检测进行鉴别。该患者其他凝血因子活性正常，故可除外。

狼疮抗凝物（LA）：LA的作用是结合磷脂，LA可表现为APTT延长（常见）和PT延长（少见）且不能被正常血浆纠正。LA引起的APTT延长一般为非时间依赖性，少数（10％～15％）可表现为时间依赖性。因此，时间依赖性的抑制物特性并不能完全区分FⅧ 抑制物和LA。利用加入补充外源磷脂能够缩短或纠正APTT的特点，通过各种依赖磷脂的试验如稀释的蝰蛇毒试验（dRVVT）等证实LA的存在。该患者狼疮抗凝物阴性，故可除外。

凝血因子抗体：由于疾病或者其他原因，生成凝血因子抗体，使因子减低。通过检验科的APTT纠正实验结果，我们完善狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体，凝血因子及相关抑制物检查。

后续结果

狼疮抗凝物结果：

心磷脂抗体结果：

凝血因子结果：

凝血因子抑制物：

根据检查结果，明确患者为获得性血友病A，目前，该患者确诊后用强的松60mgqd清除抑制物，积极对症治疗，病情明显好转并出院。

治疗后结果：

凝血四项检查报告单如下表

凝血因子抑制物：

凝血因子结果：

05

知识拓展

当出凝血筛查以孤立性活化的部分凝血酶原时间延长为特征时，我们应注意常见疾病或者原因：

标本原因：标本红细胞压积是否符合要求（Hct＜55%）；采血量是否符合规定要求（采血管标定±10%）；标本是否有严重乳糜血或者凝块；是否为输液后采血等。

用药情况：是否使用抗凝药物如肝素、利伐沙班等使APTT延长的药物

因子生成减少：如肝病，使用某些抗生素（头孢类）抑制维生素K的生成。

先天性血友病A伴抑制物：患者多有自幼反复发作的自发性出血史，以肌肉和关节出血、关节畸形为特点；多有家族出血史；符合X连锁隐性遗传规律。血友病A患者产生的同种抗体可完全灭活FVIII，无残余FVIII：C。临床上表现为输注相同剂量、既往有效的FVIII制剂后，止血效果不佳。[2]

狼疮抗凝物或心磷脂抗体：在体外，狼疮抗凝物质的作用完全相反，可通过识别脂结合凝血酶原来影响凝血反应，阻断活化的凝血因子V与凝血酶原作用，从而抑制纤维蛋白的形成，致使凝血时间延长；而在体内，狼疮抗凝物在体内血液凝固过程中发挥着关键的作用。存在于血小板表面，激活血小板并协助几种凝血因子的活化。而且也有上调组织因子表达、抑制蛋白C途径等作用。根据APTT纠正试验结果不能除外此种疾病，而根据临床表现则不支持，但是需要进行相关检查除外此类疾病。

获得性血友病A不是一个孤立的疾病，可见于多种病因或基础疾病，如自身免疫性疾病、恶性肿瘤、药物引起、感染等，1%~5%的患者发生于妊娠期或产后一年内。本病的出血表型具有异质性，可有严重出血或者轻微出血甚至没有出血表现。[1]

06

案例总结

本例患者为获得性血友病A患者，患者出现了皮下出血，通过对其诊疗过程的了解、检验结果的追踪，使我们认识到实验室检测在该病的诊断和治疗过程的重要价值。在日常的工作中，我们要认真对待每一个结果，需要从异常结果的背后找到可能的原因，并进一步分析，与临床沟通进一步提升检验科的价值及核心竞争力。

07

专家点评

北京医院检验科副主任 李传保

笔者在实验室常规工作中发现异常凝血结果，以APTT延长纠正试验为主，患者有出血表现，随后主动追加APTT延长纠正试验明确APTT延长的原因为存在时间温度依赖的凝血因子抑制物，怀疑为获得性血友病。整个过程中积极与临床医生沟通，在临床医生的参与下，通过一系列的实验明确了患者为获得性血友病A，经过积极的治疗，患者病情好转。整个过程展现了检验人员的责任心、敬业精神和专业性，体现了检验与临床积极有效的沟通，使患者得到有效、及时的救治。

参考文献

[1]获得性血友病A诊断与治疗中国指南（2021年版）

[2]血友病A诊疗指南A