引言

冠状动脉造影术作为冠心病诊断的主要检查之一，其是一种有创性诊断技术，不可避免地会发生各种并发症甚至死亡。因此，准确识别和及时处理并发症十分重要。

并发症主要包括冠脉和非冠脉并发症两大类。非冠脉并发症有持续心绞痛、急性心肌梗死、死亡、急性冠脉痉挛、栓塞等。本文主要汇总冠脉造影冠脉方面的急性并发症防治。

一、死亡：最为严重的并发症

其原因有：
①患者的基础病变，如左主干病变，严重三支血管病变，左室功能严重受累或主动脉瓣狭窄者；
②术者与助手技术不熟练；
③设备陈旧和老化，摄影显像质量较差，使术者不能分辨重要病变；
④压力监测有误或监测不够。

主要预防措施如下:

（1）选择患者，注意识别高危患者。尤其左主干患者及三支血管病变患者；

（2）病人可预防性安装主动脉内球囊反搏及临时人工起搏器；

（3）疑左主干病变者应在冠脉开口处或附近注射造影剂；

（4）导管已进人左主干病变者，减少造影剂用量，并应尽量减少投照体位，尽可能缩短造影时间；

（5）应用大内腔、细管径导管(5F、6F导管)。

（6）造影时密切观察导管尖端的压力及ECG变化，如果导管尖端到达冠脉后，压力图形改变提示左主干病变可能时，则将导管退出冠脉口附近推注少量造影剂。

（7）防止导管插人过深造成冠状动脉嵌顿。

（8）有严重的左或右冠状动脉病变者造影剂每次用量应小于8ml，以缩短冠状动脉造影时对冠状循环中断时间。

（9）术前合并心功能不全、不稳定性心绞痛、高血压、离子紊乱，严重的心律失常者应予以纠正，待病情平稳后再进行冠状动脉造影检查。

二、急性心肌梗死

发生原因：

①血栓栓塞；②冠脉内膜脱落或内膜撕裂；③冠脉持续痉挛；④气栓。

预防及治疗措施

（1）血栓栓塞：术前及术中保持肝素化。如果证实较大的冠状动脉内有血栓存在，应决定立即进行冠状动脉内溶栓术或急诊PTCA术，在溶栓前应冠脉内给予硝酸甘油(推注)200-300μg，或消心痛1~2mg，或钙拮抗剂以除外冠状动脉痉挛。

（2）冠脉内膜脱落或内膜撕裂：导管在钢丝引导下进人动脉时，一定要在透视情况下进行，以免钢丝推进过快深入冠状动脉内损伤冠状动脉内膜，造成内膜脱落或撕裂。遇到阻力决不能向前用力推送导管，导管尖位置有问题应注射少量造影剂进行仔细观察。一旦发生此情况，应立即进行PTCA术，使用高压球囊黏附脱落的内膜或使用灌注球囊，持续加压30分钟。PTCA术失败可使用冠脉内支架术或急诊CABG。

（3）持续性冠状动脉痉挛：术前有静息心绞痛或ST段在胸痛发作时呈上移者，应给予硝酸甘油持续静脉滴注或钙拮抗剂口服 (必要时也可以静脉滴注)。必要时可进行麦角新碱激发试验。

（4）空气栓塞：导管在使用前应使用肝素盐水冲洗，使其腔内充满盐水。导管进人主动脉或撤回导钢丝后应使用注射器回抽，使导管排尽气体，充满血液。三通加压注射系统及所有连接管道应严格排除所有气泡。

在导管和三通加压系统连接前，必须确认导管尾端有血液涌出，并在高压盐水喷射状态下，将导管尾端和三通加压系统相连接，可避免冠状动脉内发生空气栓塞。少量空气栓塞可以自然排出，不必特殊处理。

大量空气栓塞可造成冠状动脉大分支塞，可以立即将造影导管置入冠状动脉内，并使用20~50ml注射器强力回抽，直至抽出大量含气泡的血液为止。

三、持续心绞痛

预防措施

（1）患者术前应控制病情趋于稳定，例如高血压患者应将血压控制正常，不稳定型心绞痛应强化内科治疗使病情趋于平稳。糖尿病患者应控制好血糖情况等。有心力衰竭应控制好心力衰竭；

（2）尽量避免和消除形成血栓或将血栓带入冠状动脉的可能性；

（3）导管操作应熟练准确，动作轻巧，尽量减少不必要的动作；

（4）如果出现导管刺激引起冠状动脉口痉挛，应更换管径小的导管或软头导管。

治疗措施

（1）立即冠脉内注射硝酸甘油100~200g或消心痛1~2mg，重复此剂量直至冠状动脉痉挛缓解；

（2）如果硝酸脂类治疗无效，可冠状动脉内给钙拮抗剂，异搏定注射液1~2mg冠状动脉内推注，后以5~10mg/h静滴。

（3）静脉点滴硝酸甘油，速度50pg/min开始，随时调节剂量。

（4）对于持续反复发作的冠状动脉痉挛，可以使用PTCA术进行加压扩张。

四、冠状动脉气体栓塞症

不慎将空气注人冠脉内是冠状动脉造影术的严重并发症。气体栓塞能一过性阻断冠脉内血流可能导致急性心肌梗死、心绞痛或各种心律失常、心脏骤停。

1、气栓分类

（1）微小气栓：注入几个气泡即刻消失，无症状。

（2）小量气栓：注人约1ml空气，产生一过性轻度症状

（3）中度气栓：注入2~3ml空气，伴明显症状。

（4）巨大气栓：注入3~5ml空气，并发严重症状

2、临床表现

在有症状气栓者中，表现为突发性低血压，一过性胸痛和意识丧失。ECG呈明显一过性ST段和T波改变和非持续性室性心动过速，偶有ST段改变持续 24 小时以上。

3、治疗措施

（1）给100%氧气吸人，维持呼吸；

（2）有心脏骤停者进行心肺复苏和主动脉内球囊反搏以维持血流动力学稳定；

（3）如果大量空气注入，可经导管回抽气体并用力注射盐水（或患者血液），推动气泡至冠脉远端尽早恢复冠脉血液。

五、心律失常

1、心室颤动

发生原因：

①造影导管嵌顿或右冠状动脉起始部痉挛，阻塞冠状动脉；

②导管插人过深，阻塞圆锥支血供；

③注入造影剂时间过长，剂量过大；

④造影剂排空不畅，长时间淤滞于右冠状动脉内，甚至使心肌部分显影。

预防措施：

①避免在冠状动脉开口反复操作导管或过深插人导管；

②对高危病人 (如左主干、三支血管病变、心衰、高血压、严重心律紊乱等) 使用非离子型造影剂，防止血压或心率明显增加，适当使用镇静剂。开始造影前出现频发室早，应给予利多卡因进行抗心律失常处理。

处理方法：

如出现室颤，立即撤出导管，同时予胸前捶击或200~300W·S电除颤。造影过程中出现室颤，只要处理及时，多可以恢复。

2、室性早搏、室性心动过速

多为一过性，与导管的机械刺激有关，轻柔操作导管常可以避免一旦发生，立即撤出导管多可以消失，不产生严重后果。

如果室速呈持续性，且心率>100次/min，血压低于90/60mmHg应立即迅速进行电除颤或及时应用抗心律失常药物。

3、窦性停搏、房室传导阻滞

预防措施：冠状动脉造影出现心动过缓或心室率减慢较多见，多为一过性，不产生严重后果。对有病态窦房结综合征，严重窦性心动过缓或Ⅱ以上房室传导阻滞，完全左束支传导阻滞者应作预防性起搏。

处理方法：上述心律失常如系迷走神经受刺激引起，经3~5分钟多自行恢复。如果经连续用力咳嗽仍不能恢复者，可静脉注射阿托品0.5~1mg。必要时可加用异丙基肾上腺素0.5~1mg静推。

经药物处理仍不恢复者且合并血流动力学变化时，应及时进行临时心脏起搏术。此外，应除外与冠脉造影无关的窦性心动过缓。如血管迷走反射，并给予相应处理。

参考文献：
1. 荆媛,王平,任绪功,等. 冠状动脉造影术并发症的防治[J]. 临床心血管病杂志,2002,18(10):541-543.2. 史东，韩丽，李玉亮，等.以单根JL3. 5指引导管经挠动脉行急诊冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的可行性研究[J].中国介入心脏病学杂志，2016,24 (8) :448-451.