Hey guys，这是协和整形专栏新年的第一期，这一次医生们选择了美容注射后过敏这个专题。本文作者是王晨羽、王晓军等医生，系统地回顾了面部美容注射引起的过敏反应病例，旨在总结过敏反应的适当诊断、评估和治疗方法，以帮助临床医生管理相关并发症。

病例报告

一名28岁的女性因下巴硬结和肿胀而就诊。在肿胀出现前三个月，她在一家诊所接受了下巴注射透明质酸（HA）。她去了当地的另一家诊所，接受了两周的口服抗生素治疗。后来，由于症状没有缓解，她被转到了作者的医院。体检显示下巴肿胀、硬结、疼痛和压痛（图1）。就病史而言，她之前没有皮肤病或局部接触过什么。从病变处取出的活检标本显示异物反应（组织间的交联胶原组织，与透明质酸混合）。根据这些发现，她被诊断为对HA过敏，接受了下巴注射透明质酸酶、全身皮质类固醇、抗组胺药和克林霉素的治疗。症状在7天内得到改善。每四周进行一次门诊随访，至今未发现复发。患者已签署知情同意书。

图1

材料和方法

对截至2019年9月的PubMed数据库进行了全面搜索。使用以下搜索词获取所有相关的英语文献：过敏反应、美容注射、透明质酸、肉毒毒素、微针、过敏反应、免疫反应和非炎症反应。对全文可查阅的文章进行了进一步评估。纳入和排除标准如图2所示。

图2

对于每个文献，提取了表1中列出的数据。分析了所有含有可提取数据的文章。结果根据入选和排除标准，共有14篇文章入选数据提取。患者特征共有57名患者入选，包括两名男性和55名女性，年龄在27岁至70岁之间（图3）。

表1

图3

根据病史，两名患者患有过敏性鼻炎，一名患者患有乳腺癌和淋巴细胞性结肠炎，一名患有甲状腺功能减退症，一名患子宫内膜异位症，一位患者患有关节炎和高血压。3名患者注射肉毒毒素后出现过敏反应，3名患者使用微针时出现过敏，46名患者使用透明质酸时出现过敏。此外，还有5名患者分别对胶原、聚丙烯酰胺、石蜡、透明质酸酶和烷基酰亚胺过敏（表2）。

表2

肉毒毒素注射患者的分析

关于肉毒毒素的注射部位，1例发生在眉间、眼轮匝肌和前额肌肉，1例出现在前额和眉间，1例在咬肌。过敏反应的发作时间为注射后5分钟至36小时，主要表现为注射部位发红和瘙痒。所有三名患者都接受了局部麻醉的贴片测试，结果均为阴性。主要的治疗方法是抗组胺药和皮质醇激素。预后非常令人满意（表3）。

表3

微针注射患者分析

所有病例均在整个面部应用微针注射。两例注射维生素C，一例注射皮肤凝胶（表4）。过敏症状是面部红斑、皮疹和肿胀，在手术后几天到几周内出现。两名患者接受了维生素C注射的贴剂试验，结果在96小时后呈阳性。三名患者进行了皮肤活检，结果显示有异物肉芽肿。主要治疗是抗组胺药和四环素。就预后而言，两名患者有残余红斑。

表4

HA注射患者分析

46例患者接受了HA注射。关于病史，一名患者患有甲状腺功能减退症，一名患有子宫内膜异位症。10名患者进行了多次部位注射。14例在泪沟上注射，11例在下巴上注射，8例在嘴唇上注射，八例在木偶纹上注射，六例在鼻唇褶上注射，五例在下颌上注射，三例在鼻子上注射，3例在脸颊上注射，两例在下颌骨上注射，一例在前额注射（图4）。过敏症状为注射区域肿胀（37例）、硬化（31例）和疼痛（5例）（图5）。过敏反应症状的发作时间显示：83%的患者在注射后1至12个月之间出现症状，2%的患者在接种后1个月内出现症状，9%的患者在注射后1年以上出现症状，6%的患者未知（图6）。23名患者接受了皮肤组织病理学活检，结果显示异物反应（交联胶原组织或组织间无定形非炎性肿块，与透明质酸混合）。7名患者接受了抗组胺治疗，但其中6名患者无效。11名患者接受透明质酸酶注射，12名患者接受糖皮质激素治疗，9名患者接受抗生素或抗病毒治疗，1名患者接受手术切除（图7）。在接受透明质酸酶注射或手术切除以去除填充物的患者中，91.7%的患者被证明是有效的。然而，在未去除填充物的患者中，58.3%的患者有效（图8）。11名患者的预后未知，34名患者的症状在治疗后（4至20个月）得到改善，但1名患者在治疗后表现出无效。

图4

图5

图6

图7

图8 

其他注射患者的分析

5名无特殊病史的患者分别接受胶原、聚丙烯酰胺、石蜡、烷基酰亚胺和透明质酸酶治疗。三名患者接受鼻唇沟注射，一名患者接受鼻尖注射，一位患者接受脸颊和太阳穴注射。一名患者接受了皮肤测试，结果呈阳性，并接受了组织病理学活检（表5）。

5名无特殊病史的患者分别接受胶原、聚丙烯酰胺、石蜡、烷基酰亚胺和透明质酸酶治疗。三名患者接受鼻唇沟注射，一名患者接受鼻尖注射，一位患者接受脸颊和太阳穴注射。一名患者接受了皮肤测试，结果呈阳性，并接受了组织病理学活检（表5）。

表5

讨论

过敏反应是指正常免疫系统产生的不良反应，在1963年P.G.H.Gell和Robin Coombs提出后，将其分为四组（表6）。

表6

肉毒毒素和微针肉毒毒素广泛用于美容手术。过敏反应的相关并发症很少发生或严重，这通常被临床医生忽视。肉毒毒素的过敏反应主要被认为是I型过敏反应，但也有一些IV型过敏的报告。大多数报告的过敏症状是瘙痒、发红和肿胀，但这些部位有时并不明确。据信，两种可能的成分可能会导致过敏反应：药物中所含的蛋白质和明胶。首先，肉毒毒素是肉毒梭菌在繁殖过程中分泌的一种蛋白，在临床应用之前，它经历了一系列的纯化过程。药物中含有的蛋白质越复杂，引起过敏的可能性就越高。其次，明胶通常用作肉毒毒素制剂中的药物溶剂。相关研究报道，明胶可导致某些人的I型过敏反应，这可归因于肥大细胞的脱颗粒。这种由肉毒毒素引起的过敏反应的诊断并不困难。通常可以用注射溶剂或麻醉剂进行贴片测试。如果结果显示为阴性，则可以推断肉毒毒素是过敏反应的原因。一些研究还表明，可以在注射前进行皮肤测试，以检查过敏反应，但这并不常用。糖皮质激素或抗组胺药可用于治疗过敏反应，通常预后良好。

从少数报道来看，微针引起的过敏反应应为IV型过敏反应。在微针刺过程中应用局部产品可将免疫原性颗粒引入真皮，并增强局部或全身过敏反应。透明质酸注射HA引起的结节有两种类型：急性反应和延迟反应。急性反应通常在注射后48小时内发生，通常表现为注射部位的局部肿胀、皮肤变化等。延迟反应发生在注射后两周以上，通常在注射部位发生局部可触及的硬结，可进一步分类为非炎症性硬结或炎性硬结。急性反应通常被视为非过敏性慢性炎症反应，而延迟反应通常被认为是由免疫反应引起的。红斑、水肿、硬结丘疹、结节和/或瘙痒是迟发性过敏反应的特征性临床特征。

过敏反应的原因似乎很复杂。HA是真皮细胞外基质的天然成分，没有物种特异性，因此没有免疫原性风险。一些人可能对细菌或细菌蛋白残基、禽类衍生蛋白或交联过程中的杂质产生过敏反应。然而，比特曼发现，在某些情况下，糖胺聚糖（如HA）可以直接触发特定的免疫反应，而无需炎症的初级阶段，如“超级抗原”。此外，与许多疾病一样，感染本身是迟发性过敏反应（或传染性迟发性过敏反应，如结核菌素）的原因之一，异物肉芽肿是其临床表现之一。因此，感染、异物肉芽肿反应和免疫介导的迟发性过敏反应之间的关系错综复杂。它们可能不仅仅是与其他类型的延迟反应共存的不同疾病。感染和异物肉芽肿反应也可能是迟发性过敏反应的病理生理过程的一部分。需要进一步研究其具体机制。详细的咨询和身体检查对于诊断过敏反应至关重要，因为注射很可能是在几周甚至几个月前进行的。症状和体征有助于明确诊断，并对指导治疗方案的选择具有特定意义。超声成像的使用有助于确定这些材料的性质，并指示它们的精确位置，以及它们是否侵犯了基本结构，但不如MRI精确。活检将有助于确定诊断，延迟性过敏反应的组织学外观显示异物肉芽肿或反应。需要确定的是永久填充物的病理表现。

石蜡材料的病理表现为大小和形状各异的囊性间隙，并延伸至皮下脂肪，导致小叶脂膜炎。二氧化硅肉芽肿几乎类似于石蜡肉芽肿。有时，它可以表示为成角度的非双折射半透明粒子。透明质酸引起的过敏反应更难处理。抗组胺药或激素没有明显作用。有人建议，去除局部注射填料是一项关键处理。通常优选通过注射透明质酸酶去除注射，其次考虑切除。此外，许多患者已接受抗生素治疗，这取决于他们是否患有炎性结节。一些研究人员建议在有感染证据的情况下使用广谱抗生素，因为植入物往往存在很长时间，从而导致更长的感染周期，这削弱了温和抗生素的作用。研究表明，大多数患者接受克林霉素治疗。一些研究建议，如果患者在几天内使用抗生素后缺乏改善，则考虑耐药微生物、分枝杆菌或生物膜细菌感染的可能性。首先建议使用阿奇霉素和克拉霉素等大环内酯类抗生素。它也可以用喹诺酮类药物治疗，如莫西沙星。这种抗生素被认为可以抑制生物膜细菌的生长。此外，射频或红外辅助治疗对杀灭细菌有一定的作用。医生们在表7中总结了三种主要注射剂的过敏反应特征。

表7

结论

尽管过敏反应是一种相对罕见的面部注射不良事件，但需要标准化的实践指南和关于鉴别诊断和治疗的共识声明，以帮助改善结果。

参考文献

1. Wang C, Sun T, Li H, Li Z, Wang X. Hypersensitivity Caused by Cosmetic Injection: Systematic Review and Case Report. Aesthetic Plast Surg. 2021 Feb;45(1):263-272. doi: 10.1007/s00266-020-01684-4. Epub 2020 Mar 23. PMID: 32206863.