抗苗勒管激素(AMH)是由卵泡中的颗粒细胞分泌的二聚体糖蛋白，属于转化生长因子β家族中的一员。在整个女性的生育周期过程中，AMH在体内的表达发挥着调控始基卵泡、保持卵泡正常发育、维持“卵泡池”稳定的重要作用。

在辅助生殖(ART)领域，许多研究表明，AMH在评估卵巢储备能力、治疗结局等方面均可能发挥一定的作用。但大多数研究仅限于激素水平与治疗结局相关的定性分析，关于AMH在治疗过程中的作用机制及变化趋势均缺乏深入的研究。同样，可能是由于年龄或其它因素，AMH的作用是否有显著意义仍存在争议。

广义相加模型(Generalized additive model，GAM)是广义线性模型的扩展，可采取非参数的方法探索变量之间的非线性关联，在探索变量关系、建立预测模型中效果优于传统模型。本研究利用GAM建模，按年龄分为年轻人群和高龄人群，对AMH在刺激后获卵、累积活产两个阶段的结局影响进行评估，探索其在评估ART治疗效果中的预测意义和指导价值。

研究回顾性分析2016年1月至2021年12月在乌鲁木齐市妇幼保健院行IVF/ICSI治疗的不孕症女性患者的临床资料，共纳入653例患者（653个周期）。根据年龄不同分为＜35岁的年轻组（457例）和≥35岁的高龄组（196例），比较两组患者的基本资料及治疗指标，利用单因素GAM和经协变量校正的多因素GAM分别拟合AMH与获卵数、单次取卵累积活产的关系模型，分析AMH的非线性效应及意义。

结    果

一、基本资料

本研究共纳入653例患者的653个周期，年龄21~47岁，所有周期的累积活产率为40.7%。

年轻组(457例)患者的平均年龄为31(29，32)岁，平均AMH为3.19(1.88，4.72) ng/ml，累积活产率达44.0%；年轻人群中，又以是否活产分为活产组与无活产组两个亚组，两亚组间的年龄、AFC、AMH水平、促排卵方案（长方案占比）及获卵数比较，有显著性差异（P<0.05）。

高龄组(196例)患者的平均年龄为38(36，39)岁，平均AMH为2.50(1.15，3.95)ng/ml，累积活产率为33.2%；高龄人群亦分为活产组与无活产组两个亚组，两亚组间的年龄、AFC及获卵数水平有显著性差异（P<0.05）。患者的基本资料及治疗参数比较见表1。

（表1）

将653个周期按照是否活产分为活产组（266个周期）和无活产组（387个周期），其中活产组平均年龄32(29，36)岁，平均AMH为3.53(2.09，5.19)ng/ml，促排卵Gn启动剂量为187.5(225.0，225.0)U，平均取卵数为13.0(8.5，19.0)枚，累积活产率为33.2%。两组间年龄、促排卵方案（长方案及其他方案占比）、AFC及血清AMH水平比较，有显著性差异（P＜0.05）（表2）。

（表2）

二、不同年龄组患者血清AMH水平对获卵数的影响

将患者连续的获卵数按照三分法重新定义变量，分别将获卵数<7组、7~18组、>18组定义为“过少/正常/过多”，以获卵数水平作为结局指标，采用GAM模型分别估计ART患者在年轻人群及高龄人群中血清AMH水平与获卵数的关系。

年轻组：收集457例年龄<35岁的ART患者信息，基于有序多分类Logistic回归，选择平滑样条函数拟合AMH值与获卵数的单因素GAM模型。

如表3所示，单因素模型中AMH值对最终的获卵数水平有十分显著的影响，AMH拟合平滑曲线的有效自由度(EDF)为4.259(P<0.001)，表明这二者之间的影响是非线性的。其它协变量中通过单因素回归筛选出的有意义变量，包括女性年龄、AFC、子宫内膜异位、排卵障碍以及促排卵方案等，通过加入协变量建立多元GAM模型以校正AMH的作用。

（表3）

多元模型显示，AFC、促排卵方案及AMH水平均为影响获卵数的显著因素，AFC增加可以提高获卵数，使用拮抗剂方案的患者相比长方案会获得更少的成熟卵；其它协变量如年龄增长、存在排卵障碍或内膜异位对于获卵数都会产生负向效应，但无统计学意义。

经过协变量校正后，AMH对于获卵数仍呈现显著的非线性影响，EDF=3.485(P<0.001)，相比单因素模型曲线更为平坦。

图1显示了单因素和多因素GAM模型中血清AMH值与获卵数的曲线关联，当AMH<2.7 ng/ml时，随着AMH上升，个体获卵数显著增加；上升至接近2.7 ng/ml后，获卵数变化趋于平稳；当AMH超过5.8 ng/ml后，其对获卵数的影响曲线又迅速上抬。

（图1）

高龄组：收集196例年龄≥35岁的ART患者信息，采用同样的方法进行建模。如表4所示，单因素模型表明AMH水平对于高龄人群的获卵数亦有显著影响，其产生效应拟合曲线的EDF为3.385(P<0.001)，影响是非线性的。

（表4）

将单因素回归筛选出的有意义变量包括女性年龄、AFC以及促排卵方案等共同纳入建立多元GAM模型。模型显示，线性部分的AFC为影响获卵数的显著因素，AFC增加可以提高获卵数。经过协变量校正后，AMH的曲线效应变得相对平稳，EDF=2.660(P<0.001)。图2显示了单因素和多因素GAM模型中高龄人群AMH水平与获卵数的曲线关联，曲线呈倒U型，血清AMH水平在4~6 ng/ml之间对获卵数提供的效应最大。

（图2）

三、不同年龄组患者血清AMH水平对累积活产率的影响

分别收集年轻组和高龄组患者的治疗信息及治疗后的活产结局情况，采用GAM模型估计两组患者中，血清AMH水平与累积活产结局的关系。

年轻组：将457例患者信息纳入分析，采用基于平滑样条函数的二元Logistic回归方法，拟合AMH水平与累积活产的单因素GAM模型（表5）。

（表5）

单因素模型表明AMH水平对最终的累积活产率存在显著影响，其效应拟合平滑曲线的EDF为1.700(P=0.002)，表明AMH与累积活产率可能存在非线性的关联。通过单因素分析筛选出有意义的协变量，共同建立多元GAM模型并对各自变量计算VIF进行共线性诊断，所有变量的VIF均<5，表明模型中各变量间无共线性。

通过多元模型对AMH的影响校正后发现，AMH对累积活产提供的效应不再显著，EDF=1.000(P=0.878)，二者的效应呈直线关联。图3显示了单因素和多因素GAM模型中AMH水平与累积活产的平滑曲线关联，单因素模型中随AMH增加，其效应增长逐渐平缓；多因素模型中AMH与效应值的关系表现为直线。

（图3）

高龄组：将196例患者信息纳入分析，采用与年轻组相同的方法建立累积活产的单因素和多因素模型（表6）。结果显示，在单因素和多因素模型中，AMH水平对最终累积活产率的影响并不显著，平滑曲线的EDF分别为3.672(P=0.275)和3.265(P=0.301)，表明血清AMH与累积活产率可能存在非线性关联，但无统计学意义（P＞0.05）。

（表6）

四、建模拟合度评价

利用赤池信息量准则(AIC)、贝叶斯信息准则(BIC)指标对模型的拟合度进行评估。高龄组的模型拟合表现普遍低于年轻组，这可能是因为纳入两个模型的有效自变量个数不同（表7）。

（表7）

讨    论

近年来，血清AMH水平在女性生殖领域获得了广泛关注。作为女性卵泡成熟的自分泌和旁分泌调节因子，有研究表明AMH通过多条通路参与调节女性卵泡的生长与成熟。在临床应用中，血清AMH水平作为一个临床指标，在指导妊娠、诊断PCOS、预测早绝经及卵巢早衰等方面体现出重要价值。然而，AMH是否与相关疾病存在独立的关联以及是否存在有效的治疗预测意义仍然存在争议。

ART作为解决不孕症患者生育问题的新兴技术，为提高治疗效果，探索妊娠结局的影响因素、为不同特征的患者提供个性化方案的呼吁逐渐受到重视。因此，关于AMH是否与相关治疗结局存在关联及其预测价值需要进一步研究。

为避免年龄因素以及PCOS疾病对关联效应的混杂，本研究纳入653例接受ART治疗的非PCOS不孕女性，按照年龄分为年轻组和高龄组，通过GAM探索在实行ART治疗过程中，不同群体的血清AMH值与获卵数及累积活产两个结局指标之间的关联。

对于成年女性来说，女性年龄与AMH水平呈负相关，随着年龄的增长以及原始卵泡的消耗，血清AMH逐渐下降。

Du等为确定中国健康女性围生理期血清AMH的正常参考值开展了全国范围的多中心研究，指出AMH与年龄存在负相关关联，并提出二者可能表现为非线性的二次项关联。Zhao等还提出对于接受IVF治疗的女性，在使用AMH预测妊娠率时应考虑不同年龄的特异性。同时，年龄作为辅助生殖治疗结局的独立预测因素，35岁后的产妇年龄与胚胎非整倍体率、流产率增加和活产率降低的关联密切，

因此，在研究AMH与辅助生殖治疗效果的关联强弱时应注意平衡年龄因素的影响。本研究中，以35岁作为分界线将患者分为年轻组和高龄组，在后续分析AMH对两个结局指标的作用时，年龄这一因素带来的影响得到了有效平衡。此外，大多数研究对于AMH水平往往采用不同的分组标准简单地进行截断，这可能压缩了AMH在人群中表现出的连续性分布提供的变量信息对结局的作用变化，从而导致许多研究结局没有可比性。

基于AMH的连续性特征考虑，研究者采用GAM探索AMH在辅助生殖的各阶段结局中发挥的非线性效应。GAM作为传统广义线性模型的扩展，不同于传统模型默认自变量与结局线性假设的前提，GAM允许自变量作为一个不加指定的平滑函数，对模型采取非参数的非线性效应估计。在医学研究中，GAM常用于探索变量间复杂的关系以及建立更准确的预测模型。

尽管AMH是评估卵巢储备能力的金标准，但在与ART结局相关性的研究中仍然存在争议。已有研究表明，AMH可以反映体内的窦卵泡数量，且与促排卵刺激后的获卵数成正比。另有研究指出，AMH水平较低的年轻女性以及高龄女性均可能出现卵泡刺激后获卵数低的问题，原因可能是血清AMH水平低往往提示女性卵泡池容量小、卵巢储备功能低下，说明AMH可以进一步反映女性的生殖潜力。

本研究结合以往研究进一步探索了不同年龄组人群中血清AMH水平与获卵数的曲线关系。在<35岁的年轻女性群体中，血清AMH水平与获卵数整体呈正相关而非正比，在AMH浓度<2.7 ng/ml和>5.8 ng/ml时，AMH的增加对于获卵数增加的影响幅度提升较快；在2.7~5.8 ng/ml范围内，AMH的增加对获卵数的影响较为平坦，此范围内的获卵数变化不大。在>35岁的高龄人群中，AMH与获卵数的关联出现了阈值效应，在4~6 ng/ml时AMH对获卵数增加产生的效应最高。本研究结果显示，在相同的AMH升高情况下，获卵数体现的结果不一样，究其原因，可能与本研究中未剔除卵巢高反应患者有关。

AMH通过颗粒细胞数量间接反映窦前卵泡的数量；还有研究发现，卵泡液中AMH水平随卵泡增大而减少，当卵泡直径超过10 mm时，AMH几乎检测不到。所以，实际获卵数与AMH反应的卵泡情况不能完全重合。另外，并不是所有对AMH有贡献的窦前和小窦卵泡都会发育到窦卵泡。Broer等的一项荟萃分析发现，通过联合AMH与AFC建立卵巢反应的预测模型，模型在预测卵巢反应过度与反应不良两方面均有较高的准确度。我们认为这样的曲线关系可以更好地发挥AMH在辅助生殖中的预测作用，同时也需要未来进一步研究加以验证。

由于AMH在预测卵巢刺激反应、卵巢储备功能、PCOS以及绝经年龄等方面的应用都取得了良好的进展，许多辅助生殖领域的专家学者纷纷开始研究其在生育结局预测中的应用价值。一项荟萃分析指出，在自然妊娠预测中，AMH对于年轻女性和高龄女性的预测价值均较差。有研究提出，AMH水平较高可能表明卵母细胞质量更好，相应的人群可能获得更高的妊娠率。但后续的研究指出，血清AMH水平不仅与卵母细胞的质量无关，同时无论其水平如何，对体内胚胎的发育潜力影响不大，无法影响IVF的临床妊娠率。Sun等比较了临床妊娠组和未妊娠组的AMH水平，发现两组存在显著性差异，但其中包含的混杂因素未得到合理校正，两组的年龄、获卵数等因素都表现出差异。由于当前冷冻胚胎的普及，累积活产率取代单次移植活产率成为了更受欢迎的评价治疗效果的指标。

研究者在活产关联研究中选择累积活产作为第二阶段的结局，并考虑了AMH与累积活产率之间是否存在非线性关联，结果显示，单因素分析中，年轻人群的AMH水平可能与累积活产率存在非线性关联，但通过协变量校正后，二者的关联消失，这可能是由于获卵数提供的中介效应，AMH本身与累积活产率之间没有直接关联，在今后研究中还应该增加其他变量以衡量累积活产率；在高龄人群中，AMH与累积活产率在单因素和多因素模型中均未表现出意义，这与以往研究一致。高龄人群中，由于年龄的跨度较大，研究年龄对AMH即卵母细胞质量的影响时可以考虑继续细分不同的年龄层，以验证二者是否具有更相关性。Qiu等利用限制性立方样条探讨了国内育龄期女性AMH与生育能力的非线性关系，结果表明女性AMH与生育能力的关联有限，关于AMH的影响仍需要更进一步的研究。

综上所述，通过GAM拟合不同年龄组的人群信息，研究者发现在ART治疗中，AMH水平与获卵数呈现非线性关联，在不同年龄组中AMH的效应趋势变化不同，AMH可以作为获卵数的独立预测因素；但无论哪个年龄段，AMH水平对累积活产的效应有限。

本研究对现有AMH与卵巢刺激反应的关联状态进行了更深入地探索，有助于接受治疗的患者和医师通过检测血清AMH水平准确评估获卵数，为提高活产和避免卵巢过度刺激综合征(OHSS)的个性化诊疗方案提供了指导意义。

但本研究也存在一些不足之处：首先由于年龄对卵母细胞质量的影响，进行35岁的年龄划分是否符合当地标准，需要做进一步研究；其次，横断面研究只能探讨变量间的相关性，无法探索二者的因果关联；再次，由于本研究只纳入了单个中心的数据，可及样本量较小，需要更进一步的研究进行结论验证。

文章来源：

张玲，周佳，吕松杰，等.基于广义相加模型分析血清AMH对ART治疗中获卵数和累计活产结局的效应研究[J].生殖医学杂志，2023,32(8):1140-1149.