骨受累DLBCL

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中30-60%存在结外受累，约7%-21%存在骨病变。DLBCL的标准治疗是免疫化疗，之后进行缓解评估和功能影像学，并考虑巩固放疗 (RT)，尤其是局限性病变。

评价DLBCL伴骨骼受累的研究中多数仅限于CT确定的骨骼受累，而PET对皮质骨（cortical bone）受累率的信息很少。当通过 CT 评价时，7.6%的晚期患者可见骨受累，并与无事件生存期缩短相关，而在局限期DLBCL中3%的患者可见骨受累；但也有报道高达21%的患者可能有PET受累证据。一般认为，原发性骨淋巴瘤（局限于骨部位的病变）具有极好的预后，且与累及淋巴结和骨部位的疾病相比，多灶性（IV期）原发性骨骼淋巴瘤的预后也更好。

骨骼表现相关问题可能是由于FDG PET评估缓解的数据有限，事实上即使完全缓解的患者PET也可能显示残留亲合力。值得注意的是，Deauville标准是基于淋巴结病变的数据设计的，尚不清楚其是否可应用于结外部位；例如治疗结束时骨部位可能残留摄取，包括骨折导致的假阳性摄取、反应性骨髓摄取或骨重建。《Haematologica》近日发表了纪念斯隆凯特琳癌症中心的一项回顾性研究，旨在评估累及骨骼的 DLBCL 的临床和 PET 特征，并评估其与治疗结局和病程的关联。

研究结果

作者回顾了2000年至2015年间在纪念斯隆凯特琳癌症中心 (MSKCC) 接受R-CHOP或R-CHOP 样化疗的所有新诊断 DLBCL 成人患者（年龄≥18岁）。所有患者在诊断时均接受了 PET-CT 扫描，且通过 PET-CT 评估骨骼受累患者的缓解评估，并将治疗结局与 DLBCL 累及其他结外部位的患者和局限于淋巴结部位的患者进行比较。

患者

分析了接受 R-CHOP 或 R-CHOP 样治疗的1860例 DLBCL 患者的数据。在该人群中，39%(n=732)为单纯纯淋巴结病变，61%(n=1128) 为结外（EN）受累，其中骨骼是最常累及的结外部位，300例患者至少有一个骨病变（所有EN患者的27%和整个队列的16%）；最常累及的其他结外部位为肺16%、胃13%、胃肠道12%、肌肉和非淋巴结软组织11%、肝脏10%、骨髓9%、肾脏/肾上腺7%、皮肤/皮下6%、乳腺4%、胰腺4%、睾丸4%。并发全身和中枢神经系统受累占2%(n=21)。在整个队列中，41%(n=766) 为局限期病变（定义为I/II 期淋巴结受累、I/II期骨受累、I/II期非骨结外受累），59%(n=1094) 为晚期（定义为III期、IV期骨受累、IV期非骨受累）。

多数患者接受R-CHOP[70%]、R-EPOCH（13%] 一线化疗或先接受4个周期 R-CHOP 再接受3个周期R-ICE的治疗方案 [17%]。一线化疗后记录的进展/复发 (POD) 为20%(n=374)，全因死亡为25%(n=460)。局限期和晚期的基线特征分别见表1和表2。

局限期患者

766例局限期患者中有5.5%(n=42) 存在骨骼受累（DLBCL-bone），35%(n=271) 存在结外受累(EN-DLBCL)。骨DLBCL患者明显更年轻（年龄：I/II 期骨受累46岁vs. I/II-EN受累62 vs. I/II淋巴结受累55，p<0.001），其中38%(n=16) 在诊断时年龄低于40岁。骨DLBCL的进一步特征为GCB起源细胞的发生率较高（I/II期骨受累64% vs. I/II-EN 受累36% vs. I/II淋巴结受累45%，p=0.008）。值得注意的是，I-II 期骨局限性DLBCL 均无组织学转化。

晚期患者

1094例晚期 DLBCL 患者中26%(n=279) 为纯淋巴结病变（III期），24%(n=258) 存在骨骼受累（DLBCL-bone），51%(n=557) 为EN-DLBCL。大多数骨DLBCL患者 (64%) 有额外的结外部位受累，这些患者接受高侵袭性的R-EPOCH或R-CHOP/RICE（48%）治疗的比例高于EN（33%）和淋巴结病变患者（31%） (p<0.001)。

PET缓解评估

大多数患者骨骼受累部位PET完全代谢缓解 (CMR)(91% DV≤3，n=273)。治疗结束时（EOT）PET 阳性 (DV≥4) 对残留病灶的预测价值较低。PET 阳性病例 (14/27) 中，重新审查后半数的摄取归因于局部骨折、手术或背景骨髓摄取 (F/S/M)；其余13例 (4%) 真正怀疑残留骨病，但仅2例患者为难治性疾病，且均有额外的骨外部位。中位随访5年以上，25%(n=76) 的骨受累患者发生治疗失败或复发，但仅6%的复发涉及初始骨部位（图1）。

DV≤3和≥4或F/S/M亲合力患者的 PFS 相似（图2）。

局限期和晚期患者的生存

局限期患者中，早期淋巴结 DLBCL和骨DLBCL患者的5年PFS相似，而EN-DLBCL较差（分别为93%、95%和88%；p=0.02），早期骨DLBCL 患者的5年OS优于淋巴结DLBCL和EN-DLBCL 患者（分别为92%、87%和84%，p=0.03）（表3）。

34例 I 期骨患者均未复发，5年PFS 为97%（而淋巴结 DLBCL 为93%，其他 EN-DLBCL 为84%，p=0.02）（图2）。此外大多数 I 期骨患者 (68%，n=23) 接受了巩固放疗。

晚期患者中，累及骨骼的晚期患者的5年 PFS 与淋巴结DLBCL相似，但略优于EN-DLBCL（5年PFS：IV 期-骨DLBCL为66%，III 期为70%，IV-EN 期为62%，p=0.01）。与 EN-DLBCL 相比，淋巴结DLBCL和骨DLBCL的 OS 显著更好（5年OS：IV 期-骨DLBCL为80%；III 期为85%，IV-EN期为71%，P<0.0001）（表3）。

为了实现骨DLBCL和 DLBCL-EN 之间的无偏倚比较，比较了300例骨DLBCL 病例与来自 EN-DLBCL 的600例对照，根据 IPI 特征（分期、EN部位数量、年龄、LDH、体能状态）和治疗方案进行匹配。该病例对照分析显示，骨和其他 EN 部位之间的 PFS 无统计学显著差异(p=0.1)，但OS仍存在轻微优势 (p=0.02)。

总结

该研究旨在评价累及骨骼部位的 DLBCL 的病程，并与累及其他结外和淋巴结部位的DLBCL进行比较，特别关注 PET/CT 的缓解评估。在1860例接受 RCHOP/RCHOP 样方案治疗的 DLBCL 患者中（骨骼受累16%；EN 45%；淋巴结39%），41%为局限期，59%为晚期。仅9%(n=27) 的初始骨骼受累患者在治疗后骨骼部位有残留FDG亲和力，且其中半数的摄取归因于F/S/M，其余13例中仅2例真正难治（均为其他部位疾病持续存在）。早期淋巴结 DLBCL 和骨DLBCL的OS和PFS相似，但在 EN-DLBCL 中较差；累及骨骼的晚期患者的5年PFS与淋巴结DLBCL和 EN-DLBCL 相似。经过IPI和治疗方案匹配后，骨骼和其他 EN 部位的 PFS 相似。

结果证明，与其他结外部位相比，骨骼受累本身并不预示预后更差。此外，尽管在约10%的患者中可观察到骨骼部位残留FDG亲和力（EOT Deauville≥4），但残留疾病似乎罕见，且通常与骨外病变的存在相关；在其他部位无明确难治性疾病体征或活检证实DLBCL的情况下，可随访监测这些部位的残留骨摄取。

参考文献

Ghione P,et al. Diffuse large B-cell lymphoma involving osseous sites: utility of response assessment by PET/CT and good long-term outcomes.Haematologica . 2023 Aug 31. doi: 10.3324/haematol.2022.282643.