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动脉粥样硬化性心血管疾病是导致心血管疾病患者死亡的主要原因之一。急性冠脉综合征（ACS）药物治疗多强调需要降脂治疗（LLT），以达到降低急性冠脉综合征发病率和死亡率的目的。

2019年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会指南（下称“指南“）将急性冠脉综合征患者归为“极高危人群”，建议低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低目标为＜55 mg/dl（1.4 mmol/l）。指南建议如果治疗不足以补充降脂治疗，则从单药治疗开始，在这种情况下，指南推荐的策略是与依折麦布（Ⅱa类）联合用药，若仍无法达标，则建议添加PCSK9抑制剂（Ⅰ类）。但这种策略尚不足以增加达到LDL-C水平达标的患者的比例，也不足以降低心血管事件和死亡风险。

因此，自2021年以来，多数学者建议立即/预先使用他汀类联合依折麦布联合用药，同年4月，国际学者专家小组提出建议，考虑到患者降脂目标达成较困难，有必要扩展关于极高危患者的定义，并在极高心血管风险的患者群体中引入前期联合治疗。

近日，《美国心脏病协会杂志》（JAHA）发表一项研究，表明在降低急性冠脉综合征患者全因死亡率方面，他汀类联合依折麦布的效果优于他汀类单药治疗。

截图来源：JAHA

研究数据来源于波兰急性冠脉综合征登记系统（PL-ACS），PL-ACS是一项全国性、多中心、正在进行的前瞻性观察性登记研究。研究供纳入住院后存活的急性冠脉综合征患者38023例，研究人员将患者分配至他汀类单药治疗组（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）和联合治疗组（他汀类联合依折麦布），先对所有变量进行逻辑回归分析（用于了解不同因素对结局的影响），而后使用倾向性评分匹配分析（用统计学方法筛选两组患者，使患者的临床特征具有可比性，若两组患者结局存在差异，则可以考虑差异与试验因素有关），本次匹配分析两组各纳入768例患者。

结果显示，匹配前，联合治疗组患者出院后死亡率显著低于单药治疗组（联合治疗组vs. 单药治疗组=5.5%vs. 12.1%，P＜0.001）。以下原因与死亡风险增加相关：

1） 年龄：年龄与死亡风险呈显著正相关（OR=1.065，95%CI 1.061~1.069）。

2） 吸烟：患者死亡风险增加1倍多（OR=1.196，95%CI 1.093~1.308）。

3） 合并有慢性肾病：患者死亡风险增加2倍（OR=2.100，95%CI 1.894~2.330）。

4） 其他原因：糖尿病、外周动脉疾病、心力衰竭、房颤、慢性阻塞性肺疾病、既往有心梗或卒中。

以下原因与死亡风险负相关：低射血分数、使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素受体脑咖肽抑制剂和收缩压。

对于降脂治疗，相比于阿托伐他汀，瑞舒伐他汀显著改善了患者预后（OR=0.790，95%CI 0.732~0.853）；相比于他汀类单药治疗，他汀类联合依折麦布显著降低了患者死亡率（OR=0.526，95%CI0.378~0.733）。

匹配后，单药治疗组 vs. 联合治疗组在随访第一年、第二年、第三年和整个随访期内，两组全因死亡率仍存在显著差异，分别为（5.9%vs. 3.5%，P=0.041）、（7.8% vs. 4.3%，P=0.019）、（10.2% vs. 5.5%，P=0.024）、（10.8% vs. 5.5%，P=0.022）。统计学分析发现，联合治疗带来的获益在患者出院后第52天即开始显现。

▲生存曲线与出院后52天和1、2和3年全因死亡率（截图来源：参考文献[1]）

总之，本次研究结果证实，急性冠状动脉综合征患者采用联合降脂策略1.5个月后，全因死亡率即显著下降，出院3年后绝对死亡风险降低4.7%，这对既往逐步增加干预的策略提出了挑战，有望后续开展大型前瞻性研究进行佐证。

据文章表述，这是“首个”基于真实世界数据的研究，虽然研究是回顾性分析，但研究结果仍具有很高的价值。研究人员表示，全球约有700万人受到急性冠状动脉综合征的影响，其中300万为心脏病发作的患者，若高风险人群可立即接受联合治疗，则每年大约可防止33万人死亡。

参考资料

[1] Lewek J, Niedziela J, Desperak P, et al. Intensive Statin Therapy Versus Upfront Combination Therapy of Statin and Ezetimibe in Patients With Acute Coronary Syndrome: A Propensity Score Matching Analysis Based on the PL-ACS Data. J Am Heart Assoc. 2023 Sep 6:e030414. doi: 10.1161/JAHA.123.030414. Epub ahead of print. PMID: 37671618.

[2] POLSKIE TOWARZYSTWO LIPIDOLOGICZNE (POLISH LIPID ASSOCIATION). Treating high risk heart patients with immediate double cholesterol-lowering therapy could save thousands of lives each year. https://www.eurekalert.org/news-releases/1000650