前言：我们不断的总结回顾分析病例，目的就是希望术前的影像诊断准确些、再准确些，从而真正做到“开该开的刀”。临床的诊疗过程本身就是不断积累经验的过程。近日有位结友来我门诊，我看了后觉得至少是微浸润性腺癌，建议其手术，但术后病理并不支持，却是良性的。到底有什么细节我们没有注意到的吗？此后在哪方面还要更细致？

病史信息：

患者，男性，65岁，检查发现两肺结节来诊。临床没有明显呼吸道症状，肿瘤筛查也正常。

影像展示与分析：

左下病灶A：

平扫出现斜裂处异常，略有增厚。

原来是磨玻璃影，见有血管穿行，但磨玻璃部分密度相对较低。

有血管进入，有实性成分。

病灶整体轮廓还是较清的，而且此层见胸膜有牵拉。内部密度杂乱，是混合磨玻璃结节。

桔色箭头明显血管进入与穿行，蓝色箭头示胸膜牵拉。

血管进入穿行，并似有异常增粗。病灶整体轮廓较精，瘤肺边界不是非常清楚，但也不显得密度是明显移行变化的样子。

磨玻璃密度偏低，血管可见。

靶扫描重建显示病赤混合磨玻璃密度，叶间胸膜有影响。边缘有毛刺征，内部密度杂乱不均。

叶间胸膜牵拉，整体轮廓较清，灶内血管穿行，密度不均，瘤肺边界较清。

形态不规则，密度不均匀。

有支气管截断征，边缘有毛刺；胸膜有牵拉。只是病灶有点偏长条。

明显毛刺与收缩力；胸膜牵拉明显；灶内有实性成分。

瘤肺边界不够清晰。

灶内有小空泡征，有实性成分，有叶间胸膜牵拉，边缘有毛刺，外周有磨玻璃成分，整体轮廓较清，瘤肺边界不是太清晰。

右侧病灶B：

平扫有实性结节，与血管关系较密切。门诊时本来觉得此灶也是风险较大，可能也要活检以取得病理。

靶扫描重建发现病灶边缘较光滑，没有毛刺征。

密度较均匀，而且血管无增粗。

进入的血管没有异常增粗，结节边缘过于光滑，膨胀性不张，密度过高。

似乎有点晕。

右侧病灶C：

右中叶有钙化结节，三角形，必为良性的。

影像初判断：

病灶A倾向恶性的特征较多，包括毛刺征、胸膜牵拉、混合密度、灶内杂乱、整体轮廓较清、有收缩力、血管进入与穿行等均与恶性符合。但它瘤肺边界不够清晰、磨玻璃部分密度显得稍低了点、膨胀性不明显。总体上考虑恶性的可能性大些，而若是恶性，则至少是微浸润性腺癌，有一定风险的。病灶B密度过高，毛刺不明显，加上病灶C是钙化的，按同样的致病因素来考虑，则良性的可能性大于恶性。病灶C必是良性的。

临床决策：

1、病灶A恶性可能性大些，而且真恶性时，至少微浸润性腺癌，所以应该要干预处理的；

2、病灶B考虑良性可能性大，而且双侧同时手术一般不主张，先随访；

3、若病灶A最后是良性，则病灶B同样是良性的概率更大（因为病灶A与病灶C均良性、炎性）；若病灶A是恶性，那么病灶B相对要当心点，待随访后若有进展也得切除化验；

4、病灶A位置靠边，局部楔形切除方便，恢复快，且恶性概率大，优先这次切除。真良性，创伤也不大。

最后结果：

结友商量后决定住院接受手术治疗。杭州市肿瘤医院胸外科团队为其进行“单孔胸腔镜下左肺部分切除术”，手术顺利。

标本上看，病灶不是太致密，质地不太硬，边缘区域似乎有移行。不是典型的平时见到的恶性大体标本的样子。

病理报告示纤维组织增生伴炭沫沉积。

感悟：

回顾这个病例，其实瘤肺边界确实不如以前肺癌的那么清晰，毛刺征有，但不是太锐利，而且叶间裂处的密度增高在平扫第一幅图上看上去是条状的，也有这些倾向良性的征象在。但在总体评估是否要手术干预上来讲，其实抛开最后结果不谈，从风险角度来看，这位结友的病灶A仍是切了化验以取得病理更为稳妥，因为如果确实是恶性，随访是有风险的；结果是良性，创伤是小的。