前言：我们在术前通过影像来判断肺结节的性质，一定是先经过典型的影像表现分析再经过手术后病理证实来学习，之后才去研判不是那么典型的，当然准确的再积累经验，误判的再反思复习，找出为什么不是术前判断的结果。如此反复就能一步步积累经验，力求术前的诊断能够越来越准确、误判的越来越少，从而才能真正践行“开该开的刀”，而不会凡是肺结节都与病人说“好坏只能切下来化验才能定”，将开与不开抛给患者来决定。今天我们分享的这个病例是非常典型的浸润性腺癌表现为混合磨玻璃结节的，从这个病例中能发现许多之所以我们判断其浸润性癌的影像依据。

病史信息：

患者女性，67岁，检查发现右肺结节，随访过，没有呼吸道症状，也无肿瘤筛查指标异常。

影像展示与分析：

非薄层：

右上叶后段有一肺结节，感觉整体显得有点模糊，而且密度杂乱，整体轮廓却较清，内部与邻近血管有些杂乱纠集的感觉。这种病灶大家要担心，容易是恶性的。因为整体轮廓清，局限在一个范围内，且密度杂乱，边缘不平，毛刺与棘突同在似的。

薄层：

病灶出现

磨玻璃密度，但连续不平有细毛刺，灶内有实性条索状穿行，也有细支气管扩张。

有实性成分出现，成为混合磨玻璃密度，灶内密度杂乱不均，边缘有血管征。

见邻近血管发出分支进入病灶，病灶实性占比较多，边缘少许磨玻璃成分，表现不平有浅分叶似的。

实性成分也有毛刺，细短且锐利。

血管征明显，边缘毛刺明显，整体轮廓较清。

实性成分变少，血管征仍在，且灶内血管穿行。

边缘区域磨玻璃密度，边缘不平，也不规则，有分叶，有的显得是毛刺。

靶扫描：

病灶呈混合磨玻璃密度，有毛刺征、边缘区域磨玻璃成分，大部分是实性成分，并见支气管僵硬，或还有截断（但在此层面还不好说肯定是截断，也可能是支气管走行角度的问题）

病灶实性占比高，但实性部分不是非常致密并极具收缩力那种样子，所以大概率是腺泡型成分。靠上侧部分类似月牙铲征。

典型混合磨玻璃密度，外围区域是磨玻璃，中间部分是实性，而且实性部分的边缘毛糙、有棘突征；磨玻璃部分也是边缘不平，有细毛刺征的。

上图角度显示血管异常增粗并进入病灶，与病灶内部的实性成分融为一体，病灶边缘有毛刺或棘突。灶内有细的扩张支气管，且显得僵硬。

进入的血管呈棒槌状，病灶棘突与毛刺明显。细小支气管有截断且僵硬。

混合磨玻璃密度结节，实性部分收缩力不强，表面有分叶或凹凸不平，外围是磨玻璃成分。

杂乱密度，血管进入，表面分叶、灶内支气管僵硬，边缘毛刺。

病灶混合磨玻璃密度，实性成分显得杂乱，不是太致密；表面分叶明显；进入的血管异常增粗并与灶内实性成分融为一体。

混合磨玻璃密度，外围磨玻璃成分，邻近叶间裂牵拉，毛刺与棘突明显，表面不平分叶，灶内支气管扩张僵硬，整体轮廓清楚，瘤肺边界清。

影像印象：

此灶是非常典型的表现为混合磨玻璃结节的浸润性腺癌。它从以下这些方面体现出恶性影像特征：

密度：混合磨玻璃密度，而且灶内显得杂乱不均；

边缘：整体轮廓较清，瘤肺边界也多清楚，但不管实性成分在磨玻璃成分内的边缘还是磨玻璃成分与周围正常肺组织接触的边缘都是不平整、不规则的，且有毛刺征、棘突征以及分叶征等影像征象；

血管：有明显血管进入，且进入的血管是异常增粗的，甚至发出处较细，入病灶处较粗，而且进入病灶后与灶内实性成分无法再区分开来，融为一体；在密度较低的区域，则见血管穿行于病灶内，管壁也显得较为毛糙；

支气管：在周围型病灶中，却有细支气管扩张征象，并显得僵硬，或有支气管截断征象；

总体上看：混合磨玻璃密度且灶内密度杂乱，轮廓与边界较清，有一定的收缩力。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科团队为其进行了“单孔胸腔镜下右上叶切除加淋巴结清扫术”，手术顺利，术后恢复非常好。

大体标本上见切面灰黑色，质硬，没有包膜。

病理示：中分化浸润性腺癌，长径1.3厘米，腺泡型占70%，贴壁型占30%，胸膜未累及，未见STAS及脉管侵犯，切缘阴性。支气管旁以及纵隔淋巴结（另出具的病理报告单上有显示）均未见转移。

感悟：

肺结节的性质判断，最容易的是纯磨玻璃结节持续存在的，基本上都是肿瘤范畴，但大多数是腺体前驱病变为主；最难的是实性的较小的结节，因为恶性影像特征不太明显，但又具有一定风险，而当较大的实性病灶时自然会显示出相应的恶性特征来，或者随访进展的实性结节本就该警惕的；对于混合磨玻璃结节，有许多同道或结友可能认识则要不全面一点，许多病毒性肺炎、炎症的恢复期、慢性炎伴纤维增生以及部分肉芽肿性炎都可以表现为混合磨玻璃密度，这给性质的判断带来一些困难。但我想我们从典型的影像表现为切入点，慢慢体会与总结，肯定能够越来越练出阅片的更高水平，从而更精准的判断出来。从今天分离的这个病例来说，我想强调的最主要的就是：混合磨玻璃密度杂乱、轮廓与边界不规则但较清楚、毛刺与棘突征再加止血管异常增粗进入。寻找这些影像特征有助于我们判断其为恶性结节。