CTO入路不明显

病史

患者男性，53岁。以“间断胸痛5年，加重3个月”为主诉入院。

既往史：无糖尿病、高血压病病史。

吸烟35年，20支/日，不饮酒。

查体：血压123/67mmHg，双肺呼吸音清，心率80次/分，心脏听诊未闻及杂音。

入院检查

① 血常规：未见明显异常。

② 尿粪常规：未见明显异常。

③ 心肌酶：未见明显异常。

④ 肌钙蛋白T：未见明显异常。

⑤ 肝功能电解质：未见明显异常。

⑥ 肾功能：未见明显异常。

⑦ 血脂示：未见明显异常。

⑧ 凝血四项及D-二聚体：未见明显异常。

⑨ 心脏超声（术前）：EF 55%，左室下壁搏幅减低。

心电图：

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

    稳定型心绞痛

    心功能Ⅱ级

给予内科优化药物治疗后，仍有症状。

冠脉造影

左冠脉：

右冠脉：

双侧造影：

手术策略与预案

① 造影示右冠脉无明显入路CTO，闭塞段发出小边支，逆向侧支主要是回旋支迂曲细小心外膜血管，无可见间隔支逆向侧支，着陆区粗大并且长，ADR做保障，进入血管结构即预示着成功，首选正向、ADR技术；

② CTO入路不明显，可采取导丝试探、Side-Base技术、IVUS指导找到血管结构；

③ 逆向技术作为补救手段：首选间隔支冲浪，次选心外膜血管。

治疗过程

Corsair微导管辅助，XTA、Gaia 2导丝试探失败，升级双腔微导管辅助XTA、Gaia 2、Gaia 3试探失败，无法咬住，导丝试探触觉反馈提示斑块纤维帽坚硬。

Side-Base。

造影可见撕裂出孔道。

Corsair微导管辅助，降级XTA导丝，无法进入血管结构内，升级Gaia 3，艰难前行，导丝头端走行不明，此时尚不确定导丝是否在血管结构内，严禁跟进微导管。

IVUS核实导丝进入血管结构内（9点钟方向），穿刺部位靠近血管中心腔，同时IVUS提示纤维帽严重钙化，可以解释硬导丝穿刺失败原因。

斑块坚硬，艰难跟进Corsair微导管。

降级XTA失败，换用Pilot 200进入血管真腔，如Pilot 200进入内膜下可启动ADR，失败则考虑导丝Knuckle进入着陆区行ADR。

最终结果满意。

小结

① CTO术中，及时的策略转换很重要，以提高手术效率与成功率；

② 导丝选择、升降级及微导管选择很关键；

③ CTO入路不明显，可采取导丝试探、Side-Base、IVUS指导、Knuckle等技术找到血管结构，如导丝无法进入真腔，ADR可提供可靠的再入真腔技术支持；

④ 逆向条件差，风险大，可作为补救方案。